Palabras clave
Introducción
El infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) es una afección prevalente en nuestro medio, cuyo tratamiento ha cambiado sustancialmente en el transcurso de los últimos años1. Actualmente sabemos que el mejor tratamiento para el IAMCEST es la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP)2, siempre que se cumpla una serie de condiciones; una de ellas es que el tiempo de demora desde que el paciente llega al servicio de urgencias hasta que se repermeabiliza la arteria obstruida sea < 90 min3,4. Sin embargo, hemos podido constatar en recientes publicaciones que estos tiempos sólo se cumplen en parte de los pacientes tratados con ICPP5 y que las demoras en el tratamiento influyen negativamente en el pronóstico del paciente, independientemente de su riesgo total y del tiempo total de isquemia (TT)6. En determinados subgrupos de pacientes estos tiempos pueden variar, y es mucho mayor la exigencia de pronta reperfusión, por ejemplo, en los pacientes más jóvenes con un IAM anterior7.
Son varias las estrategias dirigidas a acortar estos tiempos cuya eficacia ha sido probada en distintos hospitales de Estados Unidos8-11 y ha llevado a la creación de un grupo de trabajo específico dentro de la ACC llamado «D2B Alliance». En nuestro medio, a diferencia de Estados Unidos y muchos otros países, dentro y fuera de Europa, disponemos de un servicio de ambulancias medicalizadas que permiten el diagnóstico y la selección de los pacientes para reperfusión mediante angioplastia primaria in situ. Por ello, la mejora de nuestros tiempos podría ser incluso mayor12,13 que la conseguida al aplicar las medidas recomendadas por el grupo D2B siempre que se aplicaran también las demás medidas recomendadas.
El objeto de nuestro estudio es presentar, en una serie contemporánea sin selección previa y en nuestro medio, los retrasos en los que se incurre para la realización de la angioplastia primaria, conocer los condicionantes de dichas demoras y esbozar la influencia que la aplicación de un protocolo de actuación tiene en dichos tiempos.
Métodos
El tratamiento de elección en nuestro hospital para el IAMCEST es la angioplastia primaria. Actualmente existe un programa de ICPP en el que participan los 5 hemodinamistas y el personal de enfermería de la sala. La alerta entra en funcionamiento a las 15.00, ya que no existe actividad programada por las tardes en hemodinámica.
El área sanitaria en que se ha desarrollado este trabajo es un área limítrofe de la provincia de Madrid, cuya forma es triangular, y la localización del hospital es excéntrica, en uno de los vértices del triángulo. La población total del área es de 635.495 habitantes distribuidos en 13 distritos sanitarios, la mayoría grandes centros urbanos, incluida la zona noroeste de Madrid. Sólo hay un distrito con menos de 10.000 habitantes que es el más alejado del hospital, y esta distancia máxima es de 73 km. La gran mayoría de los distritos sanitarios están conectados al hospital mediante una autovía.
El servicio de transporte urgente medicalizado preavisa al cardiólogo de guardia ante cualquier IAM de menos de 12 h de evolución o en el caso de una angioplastia de rescate. En ese momento cardiología pone en marcha la alerta siempre que el paciente sea menor de 90 años y no esté en shock cardiogénico. A su llegada, el equipo de hemodinámica avisa a la urgencia para que el paciente pase directamente a la sala cuando llegue.
Así, de un total de 459 IAMCEST que fueron ingresados en nuestro hospital desde enero de 2005 hasta octubre de 2007, se realizó ICPP o de rescate a 389 (84,7%). De estos pacientes, se han recogido de manera prospectiva, sin exclusiones y en una base de datos específica, los datos clínicos y angiográficos. Se ha incluido, por lo tanto, a todos los pacientes con IAMCEST de cualquier tiempo de evolución siempre que se considerara indicada y se realizara una ICP urgente.
A todos los pacientes se les realizó una coronariografía, con la vía radial derecha como acceso inicialmente preferido; se utilizaron otras vías cuando aquélla no fuera posible o si el calibre de los dispositivos a utilizar así lo requirió. Todos los pacientes fueron pretratados con 300 mg de AAS y 600 mg de clopidogrel vía oral en ausencia de contraindicación, y 5.000 UI de heparina sódica de entrada más 1.000 UI cada 30 min de duración adicional del procedimiento. En nuestro laboratorio de hemodinámica utilizamos habitualmente un dispositivo de aspiración de trombo, excepto en casos seleccionados que quedan a criterio del hemodinamista; asimismo se administra sistemáticamente (salvo contraindicación) un inhibidor de la glucoproteína IIb/ IIIa que, durante el período del estudio, fue principalmente abciximab. Siempre que fue posible, se implantó un stent convencional, salvo en situaciones especiales que quedaban a criterio del operador.
Tras el procedimiento se realizó una grabación prolongada con objeto de medir los parámetros de perfusión tisular. Todas las películas fueron grabadas en formato DICOM y un cardiólogo intervencionista no implicado en el procedimiento las revisó después para cuantificar las variables angiográficas en distintos momentos de la angioplastia. Los parámetros de perfusión se graduaron de acuerdo con las recomendaciones del grupo TIMI14, y se analizó el flujo en el vaso epicárdico (flujo TIMI) inicial y el TMPG tras pasar el dispositivo de aspiración y al final del procedimiento.
Se recogieron los tiempos siguientes: el momento de inicio del dolor, la hora de aviso al sistema de emergencias (SUMMA112), el momento de llegada de la ambulancia al domicilio, la hora de llegada del paciente al servicio de urgencias hospitalario, el inicio del procedimiento intervencionista y el momento del paso de la guía de angioplastia. También se anotó el tiempo que se demoró el procedimiento por la utilización del dispositivo de aspiración. Los tiempos se obtuvieron de la hoja de incidencias del SUMMA y el tiempo de llegada al hospital de la etiqueta administrativa del paciente. Los tiempos de la sala fueron anotados por el cardiólogo de guardia.
Se recogieron los siguientes datos clínicos durante el ingreso: Los valores de creatincinasa y troponina I, a las 6 h y máximos; la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) previa al alta y los acontecimientos adversos (muerte, reinfarto y necesidad de nueva revascularización de la lesión causante del IAM). El seguimiento clínico se realizó, mediante visitas programadas o entrevistas telefónicas, de todos los pacientes, 1 y 12 meses después, evaluando la aparición de los mismos eventos adversos. Se consideró nuevo IAM si se producía cualquiera de las siguientes circunstancias: reelevación de troponina I con al menos una de las siguientes: síntomas isquémicos, aparición de nuevas ondas Q patológicas, cambios del ECG indicio de isquemia (descenso o elevación del segmento ST) o reintervención coronaria percutánea de la lesión causante del IAM previo.
En abril de 2007 se creó un grupo de trabajo multidisciplinario que incluye a cardiólogos clínicos, intervencionistas, especialistas de urgencias y personal de enfermería de urgencias y hemodinámica, al que se ha incorporado el personal del SUMMA en un segundo tiempo, con intención de conocer y comunicar nuestras demoras y mejorar la atención del paciente con SCACEST. El objetivo de este grupo de trabajo es reducir el TPG a menos de 60 min. Las acciones concretas realizadas hasta ahora consisten en: reuniones periódicas mensuales en las que se ponen en conocimiento de todos y son discutidos los resultados obtenidos hasta ese momento; realización conjunta de un protocolo escrito y aceptado por la gerencia del área para la atención del IAMCEST con ICPP, que incluye el preaviso y la puesta en marcha de la alerta desde la llamada del SUMMA (cuyo análisis no es objeto de esta publicación); disponibilidad de la base de datos del IAM de forma libre para todos los miembros del equipo, todo dirigido por un cardiólogo senior, el responsable del servicio de hemodinámica del hospital. Hemos analizado en el artículo los tiempos obtenidos después de la primera reunión de este grupo y los hemos comparado con los previos a dicha intervención.
Análisis estadístico
El estudio de la normalidad de las distribuciones se realizó con el test de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación entre los valores del análisis de los tiempos de retraso, se utilizó el test de la t de Student para datos independientes y la prueba rangos de Mann-Whitney cuando se rechazó la hipótesis de normalidad. La prueba de análisis de variancia de Kruskall-Wallis se usó para comparar los tiempos en más de dos grupos. Las tablas contienen las medianas de los valores originales y en ocasiones las medianas de las diferencias entre grupos con el intervalo de confianza (IC) del 95%. En la comparación de porcentajes se aplicó la prueba de la c2 de Pearson y la c2 corregida por continuidad. Para todas las pruebas se aceptó un valor de significación p < 0,05 en contraste bilateral. Se realizó un análisis de regresión múltiple mediante el modelo de regresión logística para medir la influencia simultánea e independiente de los factores de riesgo en la mortalidad de los pacientes, incluyendo todas las variables relacionadas con la mortalidad a 30 días en el análisis univariable, y se ajustó por la existencia o no de preaviso. Se calculó la odds ratio (OR) con el IC del 95% y se incluyeron las variables con p < 0,1. El análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico SPSS v14.0.
Resultados
En el período analizado se realizaron en nuestro centro 389 ICP para IAMCEST, 361 ICPP y 28 de rescate. Las características demográficas y angiográficas de la población en estudio se recogen en las tablas 1 y 2.
La mediana del TT (tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta el paso de la guía) fue 235 [percentiles 25-75, 170-335] min. La mediana del TPG fue 79 [53-104] min. La mediana de tiempo invertido en la utilización del dispositivo de aspiración de trombo fue 8 min.
El TPG fue significativamente menor en los casos en que se dio preaviso al cardiólogo de guardia y, como consecuencia, se puso en marcha el sistema de alerta de cardiología intervencionista antes de la llegada del paciente a la urgencia; la diferencia con el resto fue 30 min (fig. 1). Esta diferencia fue especialmente relevante en los pacientes que acudieron al hospital fuera del horario de trabajo habitual (tabla 3). Si comparamos a los pacientes en que se dio aviso (el 36% del total) con los casos en que no (el 64%), encontramos que ambas poblaciones se diferencian principalmente en el grado de desviación del ST (a mayor desviación, más frecuente el aviso) y la edad del paciente (mayor porcentaje de avisos en los pacientes más jóvenes), mientras que las demás características son similares. El TPG más prolongado, sin embargo, se dio en los pacientes que llegaron a la urgencia por sus propios medios, lo que supone el 24,5% del total (pacientes aún sin diagnóstico) (fig. 2). Si comparamos las características clínicas de los pacientes que acudieron por sus propios medios con los demás, únicamente encontramos diferencia significativa en cuanto a que habían tenido angina en las 24 h previas, lo que fue menos frecuente en los pacientes que llegaron en ambulancia (el 20,7 frente al 31%; p = 0,04).
Fig. 1. Tiempos de demora en función de que se diera o no el preaviso.
Fig. 2. Tiempos de demora en función del modo de llegada a urgencias. TUM: transporte urgente medicalizado. Se indica en cada columna el número de pacientes de cada categoría.
Hemos analizado las demoras obtenidas tras el comienzo de las reuniones del grupo de trabajo (en un total de 83 pacientes), y las hemos comparado con los tiempos obtenidos previamente a estas reuniones (306 pacientes), y se observa una mejora significativa únicamente con el inicio de las conversaciones y la puesta en común de las demoras reales. En la figura 3 se muestran el TT, el TPG y el tiempo desde el comienzo del procedimiento de ICP al paso de la guía de angioplastia antes y después de estas reuniones. El TT y el TPG se redujeron de forma significativa a expensas de la reducción del tiempo transcurrido desde que el paciente llega a urgencias hasta que se inicia el procedimiento de ICPP.
Fig. 3. Comparación de las medianas de los tiempos antes y después de la constitución del grupo de trabajo para la reducción de los tiempos de demora. NS: sin significación estadística.
El seguimiento medio total fue de 15,11 meses, con tasas de seguimiento intrahospitalario del 100 y el 99% al mes. Se cumplió 1 año de seguimiento en 226 pacientes, y se completó en el 99% de ellos. La mortalidad total al año fue del 8,5%, y la mortalidad al mes fue del 6,2% (24 pacientes, de los que 20 fallecieron antes del alta). De los 33 pacientes fallecidos en total, en 9 la causa fue extracardiaca y en el resto, de origen cardiaco; la causa más frecuente fue el shock cardiogénico. La figura 4 muestra la curva de supervivencia total al año. La tasa de re-IAM que afectaba al mismo territorio fue del 1%, todos ellos con elevación del ST. La necesidad de nueva revascularización de la misma lesión fue del 3,9%. En los pacientes revascularizados antes de 1 mes, este evento se relacionó con re-IAM, mientras que en el 90% de los revascularizados más tardíamente se debió a reestenosis clínica. Los pacientes con una peor evolución presentaron TPG significativamente más prolongados, con TPG medio en los pacientes fallecidos de 137,6 frente a 89,7 min en el resto (p < 0,01). Dividiendo los tiempos en tramos (terciles), encontramos un aumento progresivo y significativo (p < 0,05) en la mortalidad a 30 días a mayor TPG (fig. 5). En el análisis multivariable, las variables independientemente relacionadas con mayor mortalidad fueron el flujo TIMI final 0 o 1 y la edad del paciente. El TPG > 120 min se relacionó con una mayor mortalidad a 30 días en el análisis univariable y con una clara tendencia a aumentarla en el análisis multivariable (tabla 4). La disfunción ventricular severa también se relacionó con mayor mortalidad, pero no la incluimos en el análisis multivariable porque es una medición tras el cateterismo no disponible en el 28% de las muertes (que ocurrieron antes de realizar un ecocardiograma). Comparando las características de los pacientes que presentaron un TPG por encima y por debajo de 120 min (tabla 5), encontramos un mayor porcentaje de diabéticos, mujeres y pacientes de mayor edad entre los más retrasados, así como más pacientes que acuden por sus propios medios y de los que no se da el preaviso.
Fig. 4. Curva de supervivencia total al año de seguimiento (Kaplan-Meier).
Fig. 5. Mortalidad a 30 días en relación con el tiempo puerta-guía. Los datos de la gráfica reflejan el número de pacientes fallecidos el total de pacientes en cada grupo y el porcentaje calculado utilizando estos datos.
Discusión
A pesar de que las recomendaciones actuales en el tratamiento del IAMCEST ponen como condición a la ICCP un tiempo puerta-balón máximo de 90 min3, éste no se cumple en muchos de los pacientes sometidos a este tratamiento. La demora en el tratamiento de reperfusión en el IAMCEST se asocia a una peor evolución tanto en relación con la trombolisis como en la ICPP6,15-18.
El tiempo medio de demora en la realización de una ICPP en nuestro centro está dentro de las recomendaciones actuales, pero hemos de enfatizar que, incluso en un hospital con programa de ICPP durante las 24 h del día, hasta un 38% de los pacientes supera el límite de los 90 min recomendado para el tiempo puerta-balón, con un 18,4% de pacientes por encima de los 120 min. Nuestros resultados son comparables a los publicados en esta Revista por Carrillo et al13, en un centro con programa de ICPP con años de experiencia, en el que el tiempo puertaarteria abierta es similar (70 min; 46,8-105,5 min), pero con un TT mucho menor, posiblemente influido en parte por diferencias geográficas de distancia y acceso al centro.
En este estudio hemos encontrado relación entre el TPG y la mortalidad a 30 días, con un aumento significativo de la mortalidad por encima de los 120 min de demora en el TPG y una clara tendencia a mayor mortalidad en el análisis multivariable. En nuestros pacientes, al igual que en el estudio de Mc-Namara et al6, el TT no se ha relacionado con la mortalidad, posiblemente debido a que ese tiempo es mucho más difícil de recoger de forma fiable y está sujeto en gran medida a la subjetividad del paciente, de modo que no representa necesariamente el tiempo durante el cual la arteria está ocluida.
Debido a la importancia de las demoras en el pronóstico de los pacientes con IAMCEST, se ha investigado recientemente una serie de medidas encaminadas a acortar los tiempos11, e incluso se ha creado un grupo de trabajo específico dentro de la ACC denominado «D2B alliance», del que ha surgido una serie de recomendaciones. En nuestro caso, coincidiendo con lo publicado previamente19-21, el preaviso por parte del servicio de transporte urgente medicalizado —y con ello la posibilidad de trasladar al paciente directamente a la sala de hemodinámica en gran parte de los casos— supone una significativa reducción del tiempo, aproximadamente 30 min. En este sentido, fuera del ámbito nacional, destacamos dos estudios recientemente publicados. El primero, del grupo de Ontario20, en el que podemos observar que, al igual que en nuestro caso, en los pacientes diagnosticados en la ambulancia, en su caso por paramédicos, que activan la alerta de hemodinámica, se redujo el tiempo puerta-balón de forma significativa (69 frente a 123 min) respecto a los pacientes que son derivados desde un servicio de urgencias a la realización de ICPP. Otro ensayo en este sentido es el de Carstensen et al20, que demostraron una reducción en el TPG de 95 min cuando realiza el diagnóstico el personal de la ambulancia in situ y el paciente es transportado en más del 90% de las ocasiones directamente a la sala de hemodinámica del centro de referencia. Nosotros hemos observado además una mejoría notable del TPG en relación con la comunicación de los resultados y la colaboración estrecha con el personal de la urgencia, reduciendo la mediana de este tiempo en 16 min. Nuestro objetivo debe ser poder revascularizar a la totalidad de nuestros pacientes en menos de 90 min, aunque creemos que una mayor reducción, idealmente a 60 min, podría aportar un beneficio adicional y es un objetivo que está dentro de las posibilidades de un hospital terciario en nuestro país. Adoptando una serie de medidas sencillas y factibles —conocer y analizar periódicamente nuestros propios tiempos, la comunicación con todos los profesionales interesados, que el servicio de transporte urgente medicalizado avise de la próxima llegada del paciente, la presencia de un cardiólogo de guardia 24 h y la llamada centralizada— podemos reducir sustancialmente nuestras demoras y posiblemente mejorar la evolución de nuestros pacientes.
Limitaciones
Éste es un estudio monocéntrico, por lo que no sería extrapolable a la totalidad de las áreas sanitarias, y además cuenta con un número de pacientes escaso. Aunque la recogida de los datos se ha realizado de manera prospectiva, el análisis de las variables con impacto en el resultado es retrospectivo y no responde a un diseño aleatorizado. Sería interesante ampliar el estudio a un mayor número de pacientes incluyendo a otras áreas sanitarias en las que esté instaurado un programa de ICPP, y medir el impacto en las cifras de la aplicación de un protocolo predefinido.
CONCLUSIONES
Presentamos en este artículo unas cifras reales de los retrasos en que se incurre en el contexto de la angioplastia primaria en nuestro medio, que podrían servir de referencia para futuros estudios.
Subrayamos la gran importancia que tiene el preaviso del servicio de transporte urgente medicalizado en la reducción del TPG y documentamos su influencia en la evolución de nuestros pacientes a corto y a medio plazo.
ABREVIATURAS
IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST.
ICPP: intervención coronaria percutánea primaria.
TT: tiempo total de isquemia.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Véase editorial en págs. 1-6
Correspondencia: Dr. J. Goicolea Ruigómez.
Unidad de Hemodinámica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid. España.
Correo electrónico: j_goicolea@hotmail.com
Recibido el 8 de marzo de 2008.
Aceptado para su publicación el 18 de julio de 2008.