Palabras clave
Introducción
La introducción de biomarcadores con altas sensibilidad y especificidad y el empleo de técnicas de imagen de elevada precisión en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM)1,2 no han restado valor al análisis del ECG inicial, tanto en la indicación del tratamiento agudo de reperfusión, cuando se detecta la elevación del segmento ST3-5 (IAMEST), como en la identificación de variables electrocardiográficas con valor prónostico6-9.
Algunas evidencias muestran que, en condiciones de normalidad, las mujeres presentan en el ECG menor duración del QRS, un segmento PR más corto y menores voltajes de las ondas R, S y T en derivaciones precordiales10,11. Recientemente2, de acuerdo con las diferencias observadas entre varones y mujeres sanos12, se ha propuesto utilizar un diferente criterio diagnóstico electrocardiográfico de isquemia, y específicamente, para la elevación del segmento ST, se propone un límite de la normalidad en función del sexo2.
A pesar de las mencionadas evidencias, en el contexto del IAMEST u otras situaciones de isquemia, pocas son las publicaciones que han abordado las posibles diferencias entre varones y mujeres en el ECG13-15. De estas observaciones se deduce que la desviación del segmento ST es de menor magnitud en las mujeres e incluso se ha postulado que el menor empleo de terapias de reperfusión en ellas podría ser consecuencia de su menor expresión electrocardiográfica en el ECG inicial15. Asimismo, la magnitud de la elevación del segmento ST se ha descrito como un factor determinante para la instauración de terapias de revascularización y es, a su vez, un marcador pronóstico6,9.
Con los referidos antecedentes, nos planteamos determinar las posibles diferencias por sexo en el ECG inicial de los pacientes con IAMEST que ingresan precozmente, especialmente en la magnitud de la elevación del ST, y si el sexo es una variable independientemente asociada a una marcada elevación del segmento ST.
Méodos
Entre enero de 1998 y julio de 2005, todos los pacientes ingresados por IAM dentro de las primeras 24 h de evolución en dos unidades coronarias de dos hospitales terciarios fueron incluidos en un estudio prospectivo, observacional y longitudinal. El diagnóstico de IAM se estableció por la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: dolor torácico típico de duración > 30 min; cambios electrocardiográficos que indicaran isquemia o necrosis, y un incremento de la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB) ≥ 2 veces el valor normal. Para la finalidad del presente estudio, sólo se incluyó a los pacientes sin antecedentes de infarto previo y que, además, cumplieran los siguientes criterios: evidencia de elevación del segmento ST; ingreso dentro de las primeras 3 h desde el inicio de los síntomas, y que dispusieran de un trazado inicial del ECG de suficiente calidad para permitir las mediciones pertinentes. El IAMEST fue definido por la presencia de una presuntamente nueva elevación del segmento ST en al menos dos derivaciones precordiales con un valor mínimo > 0,2 mm (0,2 mV) en el caso de V1, V2 o V3 y > 0,1 mm (0,1 mV) en el caso de las derivaciones laterales (aVL, I), inferiores (II, III y aVF) o V4-V61. Se consideró que la onda Q era patológica en el ECG inicial cuando cumplió los siguientes criterios: cualquier onda Q en derivaciones V1-V3 o una onda Q > 30 ms en las derivaciones I, II, aVL, aVF, V4, V5 o V61. Para una precisa medición de la elevación del ST, se excluyó a todos los pacientes con bloqueo de rama, taquicardia supraventricular o ventricular, incluida la fibrilación auricular, el bloqueo auriculoventricular de alto grado con ritmo de escape con QRS ancho y/o cualquier alteración primaria de la repolarización que pudiera modificar la expresión de isquemia o lesión (p. ej., hiperpotasemia). Todas las mediciones fueron realizadas por dos investigadores (JGT y AMM) desconociendo el sexo del paciente de cada trazado. Las variables del ECG inicial analizadas fueron: ritmo y frecuencia cardiacos, eje en el plano frontal y duración del QRS, ondas Q patológicas, número de derivaciones con elevación y con descenso del segmento ST, ascenso total del segmento ST y descenso total del segmento ST, en ambos casos el sumatorio (∑ST) en milímetros en todas las derivaciones afectadas). La elevación o descenso del ST se midió a 0,06 s del punto J en las derivaciones afectadas. El infarto fue considerado de localización anterior (derivaciones V1-V4), inferior (II, III y AVF), independientemente de hubiera o no afección de precordiales derechas V3R-V4R, y lateral (derivaciones I-aVL y/o V5-V6). Tanto si la localización era anterior como si era inferior, la elevación concomitante del ST en derivaciones laterales o inferiores fue incluida en la medición de la elevación total del ST. La variabilidad en un mismo observador en la medición del ascenso total de segmento ST se evaluó mediante la concordancia en 110 mediciones repetidas mediante un gráfico de Bland-Altman. La diferencia de la media ± desviación típica fue -0,7 ± 1,1 mm, con sólo el 5% de los datos ubicados fuera de la media ± desviación estándar. Para los fines del estudio, la elevación total del ST fue, mediante la distribución de frecuencias, considerada en terciles. La elevación marcada del ST se definió, empíricamente, como la incluida en el tercil superior (> 11 mm). Se recogieron de forma prospectiva los antecedentes y las características de los pacientes (edad, talla y peso), el retraso al ingreso desde el inicio de los síntomas, la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el grado Killip, todas ellas al ingreso, los tratamientos, incluida la reperfusión, los procedimientos y las complicaciones. Todos los pacientes fueron seguidos desde el ingreso hasta su fallecimiento o hasta el día 31 de evolución. El análisis estadístico (SPSS®, versión 15) estableció la comparación entre ambos sexos. La relación entre variables dicotómicas se estableció mediante tablas de contingencia y la prueba de la c2. Las variables cuantitativas fueron comparadas mediante ANOVA complementado con el contraste de medias utilizando la prueba de la t de Student. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. El retraso al ingreso se comparó mediante la prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables edad, sexo, índice de masa corporal (IMC) (como variable continua y dicotómica, IMC ≥ 30), antecedentes de diabetes, hipertensión, tabaquismo activo, angina, insuficiencia cardiaca e ictus, retraso desde el inicio de los síntomas (en minutos como variable continua), frecuencia cardiaca y presión arterial al ingreso y localización anterior del infarto fueron incluidas en un análisis de regresión logística multivariable «por pasos hacia adelante», para determinar su asociación independiente con la presencia una marcada elevación total del segmento ST (> 11 mm). Para documentar la adecuación del modelo, se aplicó la prueba Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit.
Resultados
Durante el período de estudio de los 3.903 pacientes ingresados con el diagnóstico de IAMEST, 1.422 casos fueron seleccionados para el presente estudio (fig. 1). Las características de los pacientes de nuestro estudio se refieren en la tabla 1. La mortalidad a los 31 días en las mujeres fue del 17,8%, frente al 5,3% en los varones (p < 0,001). Respecto a las peculiaridades del ECG inicial, las mujeres mostraron una mayor frecuencia cardiaca, próxima a la significación estadística, y más frecuente presencia de ondas Q patológicas. No se encontraron diferencias en la duración del QRS, aunque sí una mayor horizontalización del eje en las mujeres. No hubo diferencias en la localización del infarto. En lo referente al segmento ST, no se observaron diferencias por sexo en el número de derivaciones con ST ascendido o descendido ni en la magnitud total de descenso del segmento ST. Sin embargo, el sexo femenino se asoció a una menor elevación total del segmento ST (10 ± 6,6 frente a 11,1 ± 7,9 mm; p < 0,004) y menos frecuentemente a una elevación marcada de la elevación total del segmento ST (el 26,4 frente al 35,5%; p < 0,005). La consideración por separado de la localización anterior, inferior o lateral mostró una menor aunque no significativa elevación total del segmento ST en las mujeres (tabla 2).
Fig. 1. Selección de los pacientes incluidos en el estudio.
Respecto a los pacientes con menor grado de elevación del segmento ST, aquellos con una marcada elevación del segmento ST (> 11 mm) se caracterizaron por ser más jóvenes, en menor proporción mujeres, más frecuentemente fumadores y con menos antecedentes de diabetes, hipertensión y angina. A su ingreso hospitalario, los pacientes con marcada elevación del segmento ST presentaron en mayor proporción localización anterior del infarto y recibieron más frecuentemente tratamiento de reperfusión, mientras que se presentaron más frecuentemente con signos de insuficiencia cardiaca. Igualmente, la marcada elevación del ST se correspondió con un mayor valor máximo de CK-MB, menor fracción de eyección ventricular izquierda, más frecuente incidencia de insuficiencia cardiaca y mayor mortalidad a los 31 días (el 8,8 frente al 6%; p < 0,04) (tabla 3).
En el análisis de regresión logística, entre otras variables, el sexo femenino (odds ratio [OR] = 0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,52-0,96; p < 0,02) y el antecedente de angina (OR = 0,70; IC del 95%, 0,56-0,91; p < 0,001) se asociaron de forma inversa e independiente a la presencia de una marcada elevación total del segmento ST en el ECG inicial (fig. 2).
Fig. 2. Variables independientemente asociadas a una marcada elevación del segmento ST en el análisis de regresión logística multivariable. IC: intervalo de confianza.
Discusión
Hasta donde tenemos conocimiento, éste es el primer estudio con una relativamente amplia población de pacientes con IAMEST e ingreso precoz en el que se ha establecido que, independientemente de otras peculiaridades, las mujeres presentan una menor magnitud de la elevación total del segmento ST, así como una menor frecuencia de marcada elevación del ST (> 11 mm). Entre otras variables, el sexo femenino se asoció inversa e independientemente con una marcada elevación inicial del segmento ST.
Aun sin alcanzar la significación estadística, la mayor frecuencia cardiaca en la mujer coincide con lo observado en otros estudios16-19, probablemente consecuencia de la alta proporción de insuficiencia cardiaca al ingreso. Respecto a la presencia de ondas Q en el ECG inicial, a pesar de la exclusión de los pacientes con antecedentes de infarto y la consideración de un retraso al ingreso relativamente corto, este hallazgo estuvo presente en el 19% de las mujeres y en el 15,6% de los varones. Estos porcentajes son inferiores al 33% referido por Andrews et al20 en un estudio en el que, además de no haber diferencias en la incidencia de ondas Q entre ambos sexos, el límite del retraso considerado fue 1 h mayor que el nuestro. En el mismo sentido, Wong et al21, en una población con un 15% de antecedentes de infarto y un período de evolución del IAM de hasta 6 h, encontraron ondas Q en el 67% de los casos, un porcentaje que se redujo llamativamente al restringir este análisis a los pacientes que ingresaron en las primeras 2 h. En cualquier caso, la mayor presencia de ondas Q en las mujeres de nuestro estudio puede ser consecuencia del mayor retraso al ingreso21-23, su avanzada edad —factor asociado a dificultad para precisar cuándo se iniciaron los síntomas— y a la mayor proporción de diabetes mellitus, un trastorno asociado a isquemia silente24,25 e infarto previo no reconocido26.
Respecto al principal objetivo del presente estudio, el grado o la magnitud de la elevación del segmento ST, Raitt et al15 documentaron una menor elevación del segmento ST en las mujeres en el caso del IAMEST de localización anterior, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística. En el mismo sentido, Dellborg et al13 observaron una baja magnitud en la elevación del segmento ST en el caso de la mujer tanto en presencia de isquemia espontánea como durante la angioplastia. Por último, Pelter et al14 documentaron la mayor pero no significativa elevación del ST en varones durante la realización de angioplastia en los territorios de la arteria descendente anterior y circunfleja, aunque no era el caso del territorio de la coronaria derecha. Ese estudio incluyó a un reducido número de pacientes, 20 mujeres y 25 varones, aunque sus resultados son de interés por tratarse de enfermedad de un solo vaso y con una diferencia de edad entre ambos sexos de 3 años, muy inferior a los 8 años en nuestro caso.
El hecho de que en nuestro estudio la marcada elevación del segmento ST se asocie a mayor extensión de la necrosis, representada por mayores valores de la CK-MB, menor fracción de eyección y mayor proporción de insuficiencia cardiaca y mortalidad, concuerda con las evidencias de que hay relación entre el grado de elevación del segmento ST y el tamaño final del infarto, tanto en la localización anterior como en la inferior27-29.
La asociación inversa e independiente entre el sexo femenino y la marcada elevación del ST puede obedecer a diferentes razones. En primer lugar, las peculiaridades anatómicas pueden tener un importante papel, de modo que los menores voltajes en el ECG de la mujer, especialmente en las derivaciones precordiales10,12, pueden ser consecuencia de una menor masa miocárdica10 y/o de la más abundante grasa subcutánea mamaria, un tejido con alta impedancia eléctrica30, que puede atenuar el voltaje registrado. La obesidad, más frecuente en el sexo femenino, se asocia con desviación izquierda y horizontalización del eje del QRS30, factores que pueden contribuir a una menor expresión del ECG en el caso de elevación del segmento ST. Otra posible causa de la diferente expresión en la onda de lesión epicárdica es la angina previa31,32. Aunque en nuestro caso no encontramos diferencias en la frecuencia del antecedente de angina entre ambos sexos, éste no fue considerado como reciente o no, por lo que, siendo la angina de reciente comienzo mejor marcador de un estímulo de precondicionamiento33,34, no podemos descartar que ésta pueda ser una peculiaridad ligada al sexo. El tabaquismo activo se asoció igualmente con la presencia de una elevación marcada del ST, un hallazgo que podría depender de la menor edad y la consiguiente menor comorbilidad de los fumadores, especialmente la obesidad que, como se ha comentado, puede contribuir a una menor expresión del ECG. Además, e independientemente de los mecanismos subyacentes a la denominada paradoja del tabaco35, este hábito se asocia a espasmo coronario36, frecuentemente caracterizado por una marcada elevación del ST37,38. La asociación de la localización anterior con la elevación marcada del ST parece estar en clara relación con el hecho de que ésta se acompaña de una mayor extensión del infarto y de la correspondiente expresión del ECG39.
Respecto a otros hallazgos asociados con la marcada elevación del ST, la mayor frecuencia cardiaca y la menor presión arterial al ingreso pueden ser atribuidas a que ambas suelen expresar una mayor extensión del infarto y más frecuente insuficiencia cardiaca al ingreso19,40,41. Más difícil nos resulta explicar por qué las ondas Q en el ECG inicial se asocian a una marcada elevación del ST, a no ser que las consideremos como la expresión de menor ocurrencia de reperfusión espontánea42 y la consiguiente resolución parcial de la elevación del ST antes del ingreso.
Limitaciones del estudio
El presente estudio no puede eludir las limitaciones derivadas de su metodología. Por un lado, la obesidad, atenuante de los voltajes eléctricos, puede acompañarse de hipertrofia miocárdica, a su vez relacionada con mayor expresividad electrocardiográfica, por lo que la evaluación ecocardiográfica del grado de hipertrofia podría haber contribuido a establecer con mayor precisión la relación entre tamaño del corazón y los voltajes. Además, el antecedente de angina no fue considerado en función de su antigüedad, lo que podría haber influido en el modelo multivariable. Asimismo, no se ha establecido si las diferencias en la elevación del ST son atribuibles al territorio y el nivel de la oclusión coronaria que causó el infarto, por lo que no se puede dar detalles sobre si éstas son peculiaridades del sexo o no. Por último, el estudio no consideró el grado de elevación del ST por separado en cada una de las derivaciones afectadas y se limitó a los pacientes ingresados en las respectivas unidades coronarias, por lo que habría tenido mayor interés la inclusión de todos los pacientes que se presentaron en urgencias con sospecha de IAM y una elevación mínima del ST.
Conclusiones
En el caso de los pacientes ingresados en la unidad coronaria con IAMEST dentro de las primeras 3 h de evolución, las mujeres presentan, respecto a los varones, una menor elevación del segmento ST y en menor proporción una marcada elevación del segmento ST. A pesar de las limitaciones del presente estudio, nuestros resultados indican que la menor expresividad del ECG en el caso de la mujer obliga a prestarle una atención especial para no establecer un diagnóstico inadecuado de ausencia de elevación del ST del que se derive un retraso o que no se le indique tratamiento de reperfusión. Nuestros hallazgos alientan a la realización de estudios que incluyan a todos los pacientes que se presenten con sospecha de IAM y discreta elevación del segmento ST para evaluar hasta qué punto la menor expresión electrocardiográfica en el caso de la mujer puede subestimar el diagnóstico de IAMEST.
ABREVIATURAS
CK-MB: fracción MB de la creatincinasa.
ECG: electrocardiograma.
IAM: infarto agudo de miocardio.
IAMEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. J. Galcerá Tomás.
Unidad Coronaria. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Ctra. de Cartagena, s/n. 30120 El Palmar. Murcia. España.
Correo electrónico: jose.galcera@carm.es
Recibido el 14 de marzo de 2008.
Aceptado para su publicación el 5 de septiembre de 2008.