La ablación de la taquicardia ventricular (TV) es un procedimiento que se emplea en la práctica clínica cada vez con más frecuencia1. Se estima que un 12-17% de los casos de TV provienen de mesocardio y subepicardio, lo cual es más común en la cardiopatía no isquémica2. Rhythmia (Boston Scientific; Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos) es un nuevo navegador no fluoroscópico capaz de crear mapas de alta densidad combinando un catéter desplegable de 64 polos (IntellaMap Orion; Boston Scientific) con un software capaz de adquirir automáticamente los electrogramas registrados. Debido a la novedad del sistema, la experiencia en el uso de este catéter para mapeo epicárdico es muy escasa3 y no hay información publicada acerca de los resultados y las complicaciones de la ablación de la TV guiada por el sistema Rhythmia.
Se presenta el caso de un médico de 56 años, atleta amateur de deportes de resistencia, que comenzó con episodios frecuentes de palpitaciones, generalmente desencadenadas por el ejercicio, acompañadas de mareos. En una prueba de esfuerzo, se indujo una taquicardia regular sostenida de QRS ancho con morfología de bloqueo de rama derecha y eje superior izquierdo, y en un Holter de 24 h se registraron hasta 80 episodios de la misma taquicardia. Se realizó una ecocardiografía y una coronariografía, ambas normales, y en un estudio electrofisiológico se confirmó el diagnóstico de TV. En una resonancia magnética se observó un área de 30×7 mm de realce tardío de gadolinio a nivel mesosubepicárdico de la cara inferior del ventrículo izquierdo.
El paciente permanecía sintomático a pesar del tratamiento con bloqueadores beta, por lo que se lo remitió a nuestra institución para ablación percutánea.
Basalmente presentaba extrasístoles ventriculares y rachas de TV. Basándose en la información de la resonancia magnética, se decidió realizar mapeo endocárdico y epicárdico con catéter IntellaMap Orion y sistema Rhythmia.
Mediante acceso percutáneo, se introdujo el catéter Orion en el pericardio a través una vaina deflectable Agilis. Se realizó un mapa de voltaje y activación de las taquiarritmias espontáneas. El sistema seleccionó automáticamente los latidos apropiados para inclusión en el mapa, y se incluyó solo los que presentaban una correlación del QRS>90% durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio. Se consideraron normales los voltajes>0,5 mV y como bajo voltaje,<0,3 mV. Se generó un mapa de 9.180 puntos en 26 min, en el que se recogieron solo extrasísoles o rachas de TV coincidentes con la taquicardia clínica (figura 1 y vídeo 1 del material suplementario). El sitio de activación más precoz (32 ms antes del inicio del QRS) se localizó en la cara inferior del ventrículo izquierdo, cerca del septo interventricular, y presentaba un electrograma unipolar local tipo QS. Se realizó una coronariografía, que descartó la presencia de arterias mayores cercanas (figura 2). Con un catéter de ablación irrigado, se realizó una aplicación de radiofrecuencia con la que se suprimieron temporalmente las arritmias, que recurrieron tras varios minutos de espera. Se introdujo el catéter de ablación a través de un acceso transeptal hasta el punto endocárdico coincidente con el mapa epicárdico, donde una única aplicación de radiofrecuencia suprimió definitivamente la arritmia (figura 1 del material suplementario). Tras 30 min sin arritmias espontáneas, se realizó una infusión intravenosa de isoproterenol y el protocolo de inducción de TV sin inducir ningún tipo de arritmia (figura 2 del material suplementario). El paciente presentó pericarditis sin derrame pericárdico significativo como única complicación, resuelta con tratamiento antiinflamatorio. Tras 9 meses de seguimiento, el paciente permanecía asintomático y libre de arritmias.
Mapas epicárdicos, de voltaje (panel izquierdo) y activación (panel medio), de la cara inferior del ventrículo izquierdo desde una vista anterosuperior izquierda. Se observa zona de bajo voltaje y activación más precoz a nivel inferior del ventrículo izquierdo (estrella del panel medio), que corresponde al origen de las taquicardias ventriculares. En el panel derecho se puede observar cómo el algoritmo automático acepta correctamente una extrasístole clínica. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Se trata de un caso de TV relacionada con una cicatriz ventricular mesoepicárdica tratada efectivamente mediante ablación focal guiada por mapa epicárdico realizado con catéter Orion. En el caso presentado, el desempeño del sistema fue notable, y muestra facilidad para el movimiento del catéter multipolar en el espacio pericárdico y precisión en el mapa de activación ventricular. El algoritmo para el reconocimiento del QRS de la TV objetivo se ha mostrado muy específico en el caso presentado, incluso durante la inducción mecánica de múltiples extrasístoles, que el sistema rechazó sistemáticamente.
Una de las particularidades del sistema durante el mapeo epicárdico deriva de que, a diferencia de lo observado al realizar mapas con catéteres convencionales, los electrodos del catéter Orion están «impresos» en cada uno de los splines del cesto de modo tal que, en vez de mostrar un mapa epicárdico bidimensional, crea un espacio virtual. Por lo tanto, siempre debe observarse el mapa epicárdico realizado con catéter Orion desde el interior de la cavidad virtual. Si, como es habitual, se observa la cara externa del mapa, se observan falsas áreas de bajo voltaje producto de que se están seleccionando solo los electrogramas recogidos de electrodos que exploraban el pericardio parietal (vídeo 2 del material suplementario).
En conclusión, en opinión de los autores, el mapeo epicárdico con este nuevo sistema es posible y ofrece un mapa electroanatómico de muy alta densidad de puntos.