Las fístulas coronarias son afecciones poco frecuentes (incidencia del 0,002%)1 que pueden originarse en un segmento de las arterias coronarias y drenar en cualquier cavidad del corazón o grandes vasos torácicos; su localización más frecuente es la coronaria derecha drenando, sobre todo, en el ventrículo derecho2,3. Hasta el momento no hay criterios bien establecidos para determinar su cierre por vía percutánea o quirúrgica4.
Se presentan 3 casos de pacientes entre 5 y 20 años de edad con diagnóstico de fístulas coronarias únicas que se originaban en el tronco coronario izquierdo (TCI) y drenaban en la aurícula derecha, 2 de ellos con síntomas de disnea al esfuerzo y palpitaciones asociados a palidez; en el otro caso, el paciente estaba asintomático y se le detectó la anomalía tras un hallazgo clínico en una evaluación preoperatoria. En los 3 casos se completaron estudios con radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma. Se confirmó el diagnóstico mediante una angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) para delimitar bien el curso de las fístulas, las dimensiones y el número en cada caso (tabla). Se decidió que era factible el cierre por vía percutánea, y el procedimiento se llevó a cabo con dispositivos de cierre vascular, sin ninguna complicación (figura). En 2 casos se utilizó anestesia general por la edad de los pacientes.
Resumen de los 3 casos. Datos clínicos, exámenes complementarios y características de los dispositivos utilizados
| Paciente | Edad (años) | Sexo | Clínica | Exploración física | ECG | Rx tórax | Ecocardiograma | Angio-TC | Diámetro máximo de la fístula (mm) | Tipo de dispositivo | Tamaño del dispositivo (mm) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 20 | Varón | Disnea de esfuerzo, mareos y dolor torácico atípico | Soplo sístolico-diastólico II/IV en el foco pulmonar | Ritmo sinusal+BIR | Sin alteraciones | Cavidades cardiacas dentro de límites normales | TCI de 17 mm de diámetro. Fístula con curso retroaórtico de 7-10 mm. Diámetro de 5 mm en la desembocadura | 6,5 | Vascular Plug IV | 10 |
| 2 | 8 | Mujer | Asintomática | 2 RC con un desdoblamiento amplio y fijo. Soplo sistólico-diastólico II/IV | Ritmo sinusal+HVI | Sin alteraciones | Leve dilatación de cavidades derechas | TCI de 16 mm. Fístula de 83 mm de longitud y 12 mm de diámetro en el TCI y 27 mm en la desembocadura | 8,29 | Vascular Plug II | 14 |
| 3 | 5 | Varón | Episodios breves de palpitaciones y palidez | Soplo sistólico II/IV en mesocardio | Ritmo sinusal+BIR | Leve dilatación del tronco y de las arterias pulmonares con aumento del flujo | No se realizó | TCI de 9 mm de diámetro. Fístula con una dilatación sacular de 14×10 mm, curso retroaórtico. Diámetro de 3 mm en la desembocadura | 5,65 | Vascular Plug II | 8 |
Angio-TC: angiografía por tomografía computarizada; BIR: bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His; ECG: electrocardiograma; RC: ruido cardiaco; HVI: hipertrofia ventricular derecha; Rx: radiografía; TCI: tronco coronario izquierdo.
Primer caso. A: fístula con diámetro máximo de 6,5 mm; las arterias descendente anterior y circunfleja, sin alteraciones. B: dispositivo Vascular Plug IV de 10 mm en la fístula. C: angiotomografía de corazón con reconstrucción volumétrica y exclusión de la aurícula izquierda; muestra el dispositivo en adecuada posición y ausencia de flujo a través de la fístula (punta de flecha). Segundo caso. D: fístula coronaria con diámetro máximo de 8,29 mm y un catéter pulmonar que la ocluye con flujo conservado hacia el tronco coronario izquierdo. E: liberación del dispositivo por vía retrógrada. F: angiotomografía en máxima intensidad de proyección en vista paraxial; ausencia de cortocircuito residual y adecuada colocación del dispositivo (punta de flecha). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior; TCI: tronco coronario izquierdo.
Para el cierre de las fístulas por vía percutánea (vídeo 1 del material suplementario), se usaron introductores femorales de 4 a 7 Fr para la vena y la arteria femorales. Con una guía hidrófila a través de un catéter guía, se cruzó la fístula desde el TCI hacia la vena cava inferior y se exteriorizó por el lado venoso. Por el lado venoso (vía retrógrada), a través de un catéter guía multipróposito en el primer caso y sistema de entrega Amplazer en el segundo, se implantó un dispositivo Amplatzer Vascular Plug acorde con el tamaño de la fístula (tabla). En el tercer caso, por el lado arterial (vía anterógrada) a través de un catéter guía JR de 5 Fr, se avanzó y se implantó el dispositivo (tabla).
En las angio-TC realizadas al final de cada procedimiento, se evidenció un adecuado posicionamiento de los dispositivos con un flujo residual mínimo hacia las fístulas y flujos conservados hacia el TCI (vídeo 2 del material suplementario).
Los pacientes recibieron doble terapia antiagregante oral sin dosis de carga con 81 mg de ácido acetilsalicílico y 75 mg de clopidegrel durante 6 meses, y después solo ácido acetilsalicílico para disminuir el riesgo de trombosis del dispositivo que pudiera afectar al TCI y las cavidades derechas. Las angio-TC posteriores mostraron la ausencia de flujo de las fístulas coronarias hacia las aurículas, con adecuado posicionamiento de los dispositivos.
La mayoría de los pacientes con esta afección están asintomáticos, algunos tienen disnea, arritmias o edema de extremidades inferiores consecuencia de la sobrecarga de volumen debida al shunt de izquierda a derecha, isquemia secundaria a robo coronario, rotura o trombosis de la fístula y endocarditis infecciosa por flujo turbulento. El diagnóstico puede realizarse mediante una ecocardiografía, pero para determinar mejor las características de la fístula, es recomendable una angio-TC que ayude a plantear mejor la estrategia de tratamiento, sea percutánea o quirúrgica.
Las guías recomiendan cerrarlas si producen síntomas independientemente del tamaño4 y especialmente cuando son grandes, arbitrariamente clasificadas así cuando el segmento de la fístula es 3 o más veces el diámetro de la arteria coronaria normal5.
Se recomienda el cierre por vía percutánea cuando las fístulas no sean múltiples, no tengan una tortuosidad excesiva y no requieran intervención quirúrgica cardiaca de otro tipo. Generalmente el cierre es exitoso mediante varios tipos de dispositivos6. En cuanto a de la técnica, se propone implantar el dispositivo tan distalmente como sea posible para evitar isquemia por la posible oclusión del vaso de origen o una de sus ramas6. En nuestro caso se decidió utilizar los dispositivos de cierre vascular porque presentan ventajas como el fácil implante, una amplia gama de tamaños y la posibilidad de reposicionar el dispositivo en manera segura durante y después de la colocación.
Este procedimiento se puede llevar a cabo por vía anterógrada o retrógrada. En los casos presentados, se utilizaron ambas vías por la factibilidad anatómica de los pacientes, y se calculó el tamaño del dispositivo según la angiotomografía coronaria y la angiografía realizada durante el procedimiento.
Esta serie de casos demuestra que actualmente es posible el cierre con éxito de fístulas de gran tamaño y cierta complejidad por vía percutánea.