Hemos leído con gran interés el metanálisis de Verdoia et al.1 sobre el tratamiento antitrombótico después del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), y queremos felicitar a los autores por su esfuerzo en aclarar una cuestión de gran relevancia. El TAVI ha supuesto una tremenda revolución no solo porque es una alternativa muy eficaz y menos traumática a la cirugía, sino también porque puede ofrecer solución a pacientes que por comorbilidades no podían acceder a ella2,3. En el momento actual ya se cuenta con un recorrido superior a 10 años y, si bien los avances han sido realmente espectaculares, existen todavía algunas cuestiones que se debe aclarar, entre las que el tratamiento antitrombótico ocupa una situación central.
Los pacientes candidatos a TAVI tienen un riesgo hemorrágico muy considerable por la propia edad y las comorbilidades. Recientemente se han publicado los eventos hemorrágicos encontrados en los 926 pacientes del registro de Berna4; tras un seguimiento medio de 3 años y máximo de 5, el 30,7% sufrió algún tipo de hemorragia, el 24% mayores o con riesgo de muerte. La mortalidad se incrementó en un 34% si la hemorragia estaba relacionada con el acceso y se duplicó en los casos de hemorragia de origen diferente. Por otra parte, la mortalidad fue muy alta en el seguimiento, pero una vez más las hemorragias influyeron de manera muy notable: el 49% de aquellos sin hemorragia, el 58% de los que tuvieron dicha complicación relacionada con el acceso y el 73% de aquellos con hemorragias de otros orígenes; además, se incrementó de manera continua la mortalidad en los 3 grupos.
Por otra parte y también recientemente, Rodes-Cabau et al.5 han publicado el estudio ARTE, en el que se aleatorizó a 222 pacientes con válvula Edwards-SAPIEN XT y sin indicación de anticoagulación oral a monoterapia con ácido acetilsalicílico 100 mg/día frente a ácido acetilsalicílico 100mg/día combinado con clopidogrel 75 mg durante los primeros 3 meses tras el procedimiento. Si bien el estudio se detuvo con el 74% de los 300 pacientes planeados, se encontró una disminución de las hemorragias mayores y con riesgo de muerte en el grupo de monoterapia (el 10,8 frente al 3,6%; p = 0,038), además de una tendencia a reducciones en la mortalidad, los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares que, aunque no significativas, son para tener en cuenta (odds ratio [OR] = 1,78, OR = 4,13 y OR = 3,11 respectivamente). Estos resultados, junto con 2 estudios previos con resultados similares6,7 y un total de 421 pacientes aleatorizados, indican que la doble antiagregación no reduce el riesgo de ictus y aumenta el de hemorragia.
Por todo ello, creemos que los resultados del presente metanálisis y las actuales recomendaciones de la guía americana, que recomienda doble antiagregación durante los primeros 6 meses, y la europea, que la recomienda durante los primeros 3 meses —ambas con clase IIb y nivel de evidencia C, es decir, consenso de expertos basado en la actitud tomada en el estudio PARTNER— deben ser tomadas con precaución hasta que se disponga de los resultados de los futuros estudios POPular TAVI y CLOE, que compararán la monoterapia con doble antiagregación y proporcionarán respuesta a una cuestión tan relevante como esta.