Palabras clave
INTRODUCCION
En la práctica clínica habitual disponemos de un conjunto de variables clínicas, electrocardiográficas y bioquímicas que nos permiten estratificar el riesgo de los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). Estas variables son prácticamente las mismas en las guías de práctica clínica del SCASEST más utilizadas1-3, con mínimas variaciones poco relevantes entre ellas.
Dichas variables constituyen la piedra angular en la evaluación inicial de estos pacientes. En efecto, en función de su presencia o ausencia podremos estimar el riesgo de presentar eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto de miocardio) a corto plazo, estableciendo distintos grupos de pacientes según este riesgo sea bajo, intermedio o alto. Esta estratificación del SCASEST permite, además, optimizar el tratamiento en estos pacientes. Así, en los de alto riesgo indicaremos, además de la terapia convencional, la perfusión de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y la revascularización coronaria urgente, con el fin de mejorar su pronóstico1-3.
La historia natural de la estenosis significativa del tronco común (TC) de la arteria coronaria izquierda sin tratamiento de revascularización se asocia con una elevada mortalidad, tanto en pacientes con enfermedad coronaria estable (el 50% a los 3 años4) como en los que presentan un síndrome coronario agudo (SCA) (el 78,6% en pacientes con infarto agudo de miocardio [IAM] complicado con shock cardiogénico5). Dicha estenosis del TC es más frecuente en pacientes con SCASEST de alto riesgo6,7, por lo que la posibilidad de predecir su presencia es de máximo interés. Nuestro objetivo ha sido analizar, en pacientes que no tenían antecedentes conocidos de cardiopatía isquémica y que presentaron un SCASEST de alto riesgo, si alguna de las variables clínicas, electrocardiográficas o bioquímicas que usamos para estratificar el riesgo del SCASEST, evaluadas en el momento del ingreso, se relacionan con la estenosis significativa del TC en la coronariografía realizada posteriormente.
MÉTODOS
Pacientes
Entre junio de 2000 y diciembre de 2004 ingresó en nuestra unidad coronaria un total de 833 pacientes con SCASEST. Se han analizado sus datos de forma retrospectiva y se ha excluido a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, definidos por ingreso hospitalario previo por infarto de miocardio o angina inestable, o haber sido tratados con revascularización coronaria percutánea o quirúrgica antes del evento actual. También fueron excluidos los pacientes con valvulopatías significativas ya conocidas previamente o diagnosticadas durante el ingreso. Sí que se incluyó a los que presentaron angina de esfuerzo de inicio en los 2 meses precedentes al ingreso que no requirió hospitalización. Así, no tenían los criterios de exclusión arriba mencionados 319 pacientes (38,3%). De éstos, y después de la evaluación clínica inicial, 102 fueron considerados de alto riesgo a corto plazo, constituyendo nuestro grupo de estudio.
Consideramos como pacientes de alto riesgo a los que presentaron: a) dolor típico en reposo, persistente a pesar del tratamiento médico, que cursaba con severo descenso del segmento ST o con signos de insuficiencia cardiaca izquierda (estertores crepitantes, tercer ruido o signos indicativos en la radiografía de tórax), hipotensión arterial, insuficiencia mitral severa o taquicardia ventricular sostenida; b) angina recurrente de reposo a pesar de tratamiento médico óptimo, incluida nitroglicerina intravenosa; c) angina de reposo de menos de 24 h de evolución y > 30 min de duración con descenso del segmento ST en el territorio anterior, ≥ 2 mm, o ascenso transitorio del segmento ST, y d) angina de menos de 24 h de evolución con descenso del segmento ST < 2 mm o con negativización marcada de la onda T en el territorio anterior, con marcadores bioquímicos de necrosis positivos (isoenzima MB de la creatincinasa [CK-MB] y/o troponina I) y edad > 65 años o diabetes, con al menos una de las siguientes variables en la valoración inicial: fracción de eyección conocida ≤ 40% o vasculopatía periférica (definida como soplo vascular periférico, claudicación intermitente de las extremidades inferiores o antecedente de cirugía vascular periférica).
Aunque la presencia de insuficiencia renal crónica todavía no está formalmente contemplada en la estratificación del riesgo en las guías de actuación del SCASEST1-3, dada la creciente evidencia de su asociación con un peor pronóstico en pacientes que presentan un evento isquémico8,9, también la hemos incluido en el estudio como variable clínica que se debe tener en cuenta en la evaluación inicial del paciente.
Métodos experimentales
Tomamos como referencia el primer electrocardiograma realizado en cada paciente desde su ingreso en el hospital. Por territorio anterior entendemos los registros del electrocardiograma obtenidos con las derivaciones V1, V2, V3 y V4, por territorio lateral el correspondiente a las derivaciones DI, aVL, V5 y V6, y por inferior, el de las derivaciones DII, DIII y aVF. Se consideró que los marcadores de necrosis miocárdica eran patológicos si el valor de troponina I era > 0,5 ng/ml (Dade Behring, Reino Unido) y/o la CK-MB > 5 ng/ml (Dade Behring, Reino Unido), siempre y cuando esta fracción representase más del 5% de la CK total. Las determinaciones plasmáticas de los marcadores de necrosis miocárdica se realizaban en 3 ocasiones, cada 8 h desde el momento del inicio del dolor torácico que motivó el ingreso.
Se registraron los fármacos usados habitualmente en el SCASEST que se administraron durante el intervalo comprendido entre el ingreso y el momento de realización de la coronariografía, con el fin de comparar la homogeneidad del tratamiento médico entre los pacientes con y sin enfermedad del TC.
Se practicó coronariografía dentro de las primeras 48 h del ingreso a todos los pacientes seleccionados con SCASEST de alto riesgo, según los criterios mencionados con anterioridad. En función del resultado de ésta establecimos 2 grupos de pacientes: pacientes con estenosis significativa del TC, y el resto de pacientes. Se consideró que una lesión era angiográficamente significativa si la estenosis era ≥ 50% del diámetro del vaso, en al menos 2 proyecciones distintas, en el caso del TC, y ≥ 70% en el resto del árbol coronario, tomando como referencia el segmento del vaso sin lesiones angiográficas más próximo10. El criterio más usado para definir dicho porcentaje de estenosis fue el criterio subjetivo de cualquiera de los 3 hemodinamistas experimentados que realizaban la coronariografía, aunque en 15 pacientes (14,7%) se usó también la ecografia intracoronaria, en cuyo caso una lesión se definía como significativa si el área luminal del vaso en el segmento de la estenosis era < 6 mm2 en el TC11 o < 4 mm2 en el resto de vasos12,13.
Hemos incluido en el análisis (univariable y multivariable) el resultado cuantitativo de la primera fracción de eyección del ventrículo izquierdo de cada paciente, medida bien por ecocardiografía en algunos casos con insuficiencia renal en los que no se realizó ventriculografía con contraste, bien por este último método en el laboratorio de hemodinámica.
Análisis estadístico
Los resultados se expresan con la media ± desviación estándar para las variables cuantitativas y como porcentajes con el intervalo de confianza (IC) del 95% por el método binomial exacto para las variables cualitativas. Para la comparación entre variables cuantitativas hemos usado el test de la t de Student. Para las variables cualitativas hemos usado el test de la χ². Para valorar la independencia de las variables se han introducido en el modelo las que eran estadísticamente significativas en el análisis univariable, realizando un análisis multivariable mediante el método de regresión logística (método por pasos hacia delante, con criterios de los pasos de entrada de 0,05 y de salida de 0,10). Hemos utilizado el paquete estadístico SPSS para Windows versión 11.0 (SPSS, Chicago, Estados Unidos). La significación estadística se ha tomado con un riesgo de 0,05.
RESULTADOS
Características demográficas
Del total de los 102 pacientes con SCASEST de alto riesgo y sin antecedentes conocidos de cardiopatía isquémica, 83 eran varones. La edad media fue de 57,1 ± 10,1 años. Cabe destacar que prácticamente todos los pacientes (94%) mostraron alteraciones electrocardiográficas indicativas de isquemia en el electrocardiograma, y que la mayoría de ellos tuvieron dolor torácico prolongado (72%), de aparición en reposo (80%), que cursó con elevación de los marcadores de necrosis miocárdica (61%). En la tabla 1 se muestra el porcentaje de administración de los distintos fármacos que recibieron ambos grupos de pacientes (con y sin enfermedad del TC).
Resultados de la coronariografía
Catorce pacientes tuvieron estenosis significativa del TC y constituyeron el grupo de estudio (tabla 2). De éstos, 2 no tenían otras lesiones angiográficamente significativas, 7 tenían también lesiones en los 3 vasos coronarios (arteria descendente anterior [DA], arteria circunfleja [CX] y coronaria derecha [CD]), 4 en dos vasos (uno tenía lesiones en CX y CD y 3 en DA y CX) y un paciente tenía una lesión en un vaso (CX). El resto de pacientes constituía el grupo sin enfermedad del TC (n = 88; 86,3%). En los pacientes con enfermedad de un vaso (n = 38; 37,3%), 21 tenían lesión en la DA, 10 en la CX y 7 en la CD. En los pacientes con enfermedad de dos vasos (n = 20, 19,6%), 8 tenían lesiones en CD y DA, 7 en DA y CX, y 5 en CD y CX.
Relación de las variables de alto riesgo con la enfermedad del tronco común
En el análisis univariable de las variables clínicas utilizadas en la estratificación inicial del riesgo mostraron una asociación estadísticamente significativa con la presencia de enfermedad del TC la edad > 65 años en el momento del evento, el antecedente de diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, la detección de signos de insuficiencia cardiaca izquierda en el momento del ingreso, la presencia de shock cardiogénico en el ingreso y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo más reducida. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la duración del dolor torácico que motivó el ingreso, la aparición en reposo, la recurrencia del dolor a pesar de la administración de nitroglicerina por vía intravenosa y la presencia de arritmias ventriculares en las primeras 24 h desde el evento isquémico. Ninguna alteración electrocardiográfica analizada mostró una asociación con la presencia de enfermedad del TC, aunque hubo una tendencia no significativa a presentar más infradesnivel del segmento ST en los pacientes con enfermedad del TC. Ninguna localización electrocardiográfica de los signos de isquemia se asoció con el grupo con enfermedad del TC. Las concentraciones plasmáticas máximas de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica no estuvieron más elevadas en los pacientes con enfermedad del TC (tabla 3).
Al realizar un análisis de regresión logística introduciendo en el modelo las variables estadísticamente significativas en el análisis univariable, la única variable con valor predictivo significativo e independiente para la enfermedad del TC fue la presencia de signos de insuficiencia cardiaca izquierda en el momento del ingreso (odds ratio [OR] = 32,5; IC del 95%, 7,8-135,3; p < 0,0001).
DISCUSION
En nuestro estudio con 102 pacientes de alto riesgo con SCASEST y sin antecedentes de cardiopatía isquémica tal y como la hemos definido anteriormente, el 13,7% presentaba estenosis significativa del TC, porcentaje similar al 16% de afección del TC encontrado en una serie recientemente publicada6 de 103 pacientes con SCASEST de alto riesgo según la escala TIMI14. En el mismo estudio, los pacientes considerados de riesgo bajo o intermedio presentaban una proporción de enfermedad significativa del TC del 3 y el 7%, respectivamente. En el estudio PRISM-PLUS7, la proporción de pacientes con enfermedad significativa del TC era del 10% en el grupo con valores más altos en la escala TIMI, y del 4% en las puntuaciones más bajas.
La edad > 65 años es un parámetro usado en la escala de riesgo TIMI14, que se relacionó con la enfermedad del TC en el análisis univariable en nuestra serie. Los resultados del clásico estudio CASS15 ya mostraron una asociación entre la edad más avanzada y la presencia de enfermedad del TC. También la presencia de insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus se asoció significativamente con la enfermedad del TC. Es bien conocida la asociación de estos factores de riesgo con la presencia de enfermedad coronaria severa8,9,16,17.
Por lo que respecta a la importancia pronóstica de la insuficiencia cardiaca en el SCASEST, en el registro GRACE18, la presencia de signos de insuficiencia cardiaca izquierda en el momento del ingreso mostró una asociación significativa con la mortalidad hospitalaria y extrahospitalaria. Asimismo, el valor pronóstico de la clasificación de Killip19 ha sido bien establecido recientemente para el SCASEST en un amplio metaanálisis20, en el que fue un predictor independiente de mortalidad a corto y medio plazo, con mayor valor pronóstico que las alteraciones electrocardiográficas o la elevación plasmática de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica. La búsqueda de signos de insuficiencia cardiaca izquierda en la evaluación inicial de un paciente con SCASEST es, por lo tanto, relevante. Además, es bien conocido que, debido al mal pronóstico a corto y medio plazo de los pacientes con SCASEST e insuficiencia cardiaca izquierda, una estrategia revascularizadora precoz es claramente beneficiosa21-23 para estos pacientes.
No encontramos relación entre la supradesnivelación del segmento ST en la derivación aVR y la enfermedad del TC. Esta relación ha sido notificada en un trabajo con mayor número de pacientes24, en el que la presencia de signos de insuficiencia cardiaca izquierda en sujetos con infarto de miocardio sin onda Q se asoció al grado de supradesnivelación del segmento ST en la derivación aVR, que a su vez se relacionó con la presencia de enfermedad coronaria severa (enferme dad de 3 vasos o de TC).
En nuestra serie, el hallazgo de signos de insuficiencia cardiaca izquierda en la evaluación inicial de los pacientes que presentaban un SCASEST de alto riesgo fue un predictor de enfermedad del TC. Hay que tener en cuenta, sin embargo, y así se cita en el apartado de limitaciones que, debido a nuestro reducido tamaño muestral, dichos resultados deben ser valorados teniendo en cuenta esta salvedad. Los pacientes aquí analizados no tenían antecedentes conocidos ni signos electrocardiográficos de haber presentado episodios previos de infarto de miocardio, por lo que es razonable pensar que no tenían zonas de miocardio necrosadas previamente que pudieran contribuir a la disfunción ventricular izquierda de forma independiente del proceso agudo actual.
La isquemia miocárdica se acompaña inicialmente de disfunción ventricular diastólica por disminución de la relajación ventricular, con desplazamiento hacia la izquierda de la curva de presión-volumen diastólico, de manera que la presión diastólica ventricular es mayor para cualquier volumen diastólico dado25. Si persiste la isquemia, aparece también disfunción sistólica por disminución de la capacidad contráctil del miocardio. En un evento isquémico capaz de alterar el funcionalismo del ventrículo izquierdo que precipita la aparición de insuficiencia cardiaca izquierda, la proporción de miocardio del ventrículo izquierdo disfuncionante a causa de la isquemia tiene que ser importante. Se ha estimado que las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca izquierda aparecen cuando se ve comprometida la contracción de un 25% del miocardio del ventrículo izquierdo, mientras que si esta proporción alcanza el 40%, suele aparecer el shock cardiogénico26. En este sentido, el TC da circulación a una alta proporción de «miocardio en riesgo». De hecho, el déficit contráctil agudo severo del ventrículo izquierdo que provoca la aparición de shock cardiogénico o de edema agudo de pulmón es prácticamente la norma en el IAM con elevación del segmento ST, cuando el TC es el vaso causante27-31.
Según datos del estudio SHOCK5, la mortalidad hospitalaria es del 78,6% en pacientes con lesión en el TC causante de IAM, complicado con shock cardiogénico. Con la revascularización percutánea en pacientes con IAM debido a lesión del TC, la mayor parte de ellos complicado con shock cardiogénico, se ha comunicado una disminución de la mortalidad hospitalaria hasta alcanzar el 55-58%27,28. En nuestro medio, en 2 series recientemente publicadas en pacientes con angina inestable o IAM en los que se realizó intervencionismo percutáneo sobre el TC, bien por estar desestimados para cirugía cardiaca o bien por requerir intervencionismo emergente32,33, la mortalidad documentada osciló entre el 45,4 y el 55%. A pesar de ello, en la bibliografía se recoge una infrautilización sistemática de los métodos de revascularización en pacientes con un evento isquémico complicado con insuficiencia cardiaca izquierda y/o shock cardiogénico17,34.
En el SCASEST, generalmente, la arteria causante de la isquemia miocárdica aguda no presenta una oclusión completa de su luz, por lo que las manifestaciones clínicas no suelen ser tan severas como en el infarto con elevación del segmento ST. Por ejemplo, en el estudio GUSTO-IIb35, los pacientes que presentaron un SCA con elevación del segmento ST en el momento del ingreso hospitalario desarrollaron más frecuentemente shock cardiogénico (4,2%) que los que no presentaban elevación del segmento ST (2,5%).
Por último, cabe destacar que el tratamiento médico fue homogéneo entre ambos grupos (con y sin afección significativa del TC), excepto en el uso de diuréticos y fármacos inotrópicos (dopamina y dobutamina), que se administraron con más frecuencia en el grupo de pacientes con enfermedad del TC (tabla 1).
CONCLUSIONES
En pacientes sin antecedentes de cardiopatía isquémica que presentaron un SCASEST de alto riesgo, la presencia de signos de insuficiencia cardiaca izquierda en la evaluación inicial fue un predictor útil de enfermedad del TC. A la luz de estos resultados, creemos conveniente la realización de una coronariografía emergente en estos pacientes, dado su mal pronóstico y la posibilidad de mejorarlo con intervenciones terapéuticas como la revascularización coronaria quirúrgica o percutánea.
Limitaciones del estudio
Las propias de un análisis retrospectivo de datos clínicos obtenidos en un solo centro y el reducido tamaño muestral. Este último aspecto tiene una limitación de tipo cuantitativo, pero a su vez es el fiel reflejo de nuestra población de pacientes y de nuestras intervenciones diagnósticas y terapéuticas.
Correspondencia: Dr. A. Curós.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Carretera del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: acuros@ns.hugtip.scs.es
Recibido el 13 de octubre de 2005.
Aceptado para su publicación el 25 de abril de 2006.