INTRODUCCION
La prevención cardiovascular se cuenta entre las actuaciones médicas más rentables1. Sin embargo, existe la impresión de que los fármacos protectores vasculares2 disponibles no se aprovechan en toda su potencia; por otro lado, los objetivos de control de los diversos parámetros biológicos de riesgo señalados por los consensos científicos se alcanzan en una escasa proporción de pacientes en diversas series. Por ejemplo, el porcentaje de pacientes hipertensos controlados con tratamiento en nuestro país oscila entre el 13 y el 36%, lo que significa que aproximadamente en un 70% de ellos no se alcanza la presión arterial objetivo según las recomendaciones3; el porcentaje de diabéticos tratados con mal control glucémico se encuentra en nuestro país alrededor del 40%4,5. En diversos estudios realizados en Europa6 y Estados Unidos7 se han obtenido datos parecidos.
El registro ACORISC se diseñó con el fin de analizar de forma sistematizada el grado de adecuación en la práctica habitual a las guías de práctica clínica (GPC) más conocidas8-19 relativas al tratamiento farmacológico en pacientes de alto riesgo vascular. Los objetivos, por tanto, fueron conocer el grado de conocimiento y utilización de las diferentes GPC por los profesionales que atienden a pacientes de alto riesgo vascular y describir el grado de control en éstos de parámetros de riesgo esenciales, como la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM).
MÉTODOS
En el registro participaron 384 médicos (el 84% de los contactados inicialmente para hacerlo) que atendían consultas en centros de atención primaria (n = 236) o especializada (cardiología, en su mayoría, o endocrinología) (n = 148) de todo el territorio español. Dichos médicos fueron seleccionados por las juntas directivas de las sociedades profesionales de cardiología y atención primaria; se instruyeron en la cumplimentación de los datos en una reunión previa conjunta. Se recogieron de forma abierta y transversal los datos de los pacientes consecutivos que cumplían los criterios de inclusión visitados en el período comprendido entre el 1 de febrero y el 30 de abril de 2005.
Pacientes y datos incluidos
Se registraron en una base única informatizada (disociada de la identificación personal u oficial) los datos demográficos, clínicos y analíticos de los pacientes visitados que estuvieran diagnosticados previamente o se diagnosticaran en ese momento de DM de tipo 2 (criterios de la American Diabetes Association)8, HTA esencial (criterios del Comité conjunto European Society of Cardiology/European Society of Hypertension)9 o cardiopatía isquémica crónica (angina con isquemia o coronariopatía significativa documentadas, infarto demostrado o revascularización previa). Todos los pacientes expresaron su consentimiento por escrito. No hubo criterios de exclusión. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación de la Comunidad de Galicia.
Además, se solicitó a los investigadores que cumplimentaran una encuesta e indicaran qué GPC de diferentes entidades10-19 que se les presentaban conocían y en qué grado (1 poco; 5 máximo), y cuáles utilizaban en estos pacientes de riesgo vascular.
Análisis de los datos
Con el fin de analizar el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular, se calcularon los porcentajes de pacientes con control inadecuado según los criterios siguientes (procedentes de las GPC al uso)8-11,13: presión arterial sistólica (PAS) ≥ 130 mmHg y/o diastólica (PAD) ≥ 80 mmHg; colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) o de alta densidad (cHDL) ≥ 130 y ≤ 40 mg/dl, respectivamente; glucemia basal ≥ 126 mg/dl o hemoglobina A1c > 7% en diabéticos conocidos; glucemia basal ≥ 110 mg/dl en no diabéticos; sobrepeso (índice de masa corporal > 25); presencia de microalbuminuria (> 30 mg/24 h); tabaquismo actual.
Se evaluó el tratamiento global indicado a cada paciente del siguiente modo: «adecuado» si al menos uno de los fármacos estaba indicado y no había ninguno contraindicado; «intermedio» si los fármacos presentaban un perfil neutro o indiferente, y «no adecuado» si algún fármaco estaba contraindicado en el paciente en cuestión. Para este análisis se recogieron de cuatro GPC de amplia difusión --VII Joint National Committee estadounidense sobre hipertensión arterial (JNC VII)10, Plan Integral de Cardiopatía Isquémica (PICI) del Ministerio de Sanidad12, Guías para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en la atención primaria (GEDAPS)18 y Guía de Prevención Cardiovascular en Atención Primaria (SEMFYC-PAPPS 2003)19-- las indicaciones perentorias o posibles y las contraindicaciones formales de los siguientes fármacos: tiacidas, bloqueadores alfa, nitratos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, estatinas, fibratos, tiazolidindionas, secretagogos, biguanidas e inhibidores de la alfa-glucosidasa.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan mediante las medidas de tendencia central y dispersión (media, desviación estándar, mediana y rango intercuartílico); las variables discretas, mediante tablas de frecuencias. Las variables categóricas se analizaron mediante el test de la χ². Las variables continuas de distribución normal se compararon con el test de la t de Student o análisis de la varianza; en las variables con distribución desviada de la normal se empleó el test de Wilcoxon y para la comparación de más de 2 muestras, el de Kruskal-Wallis.
RESULTADOS
Factores de riesgo
Se incluyó en total a 5.849 pacientes (el 66% del total de evaluados); las exclusiones se debieron a la falta de cumplimiento de los criterios de inclusión. El 92% de ellos tenía HTA; el 54%, DM, y el 46%, cardiopatía isquémica crónica, aisladas o en combinación (el 40,3% tenía dos de ellas y el 26,2%, las tres). La edad media fue de 65 ± 11 años, el 52,8% eran varones y el índice de masa corporal promedio fue de 28,5 ± 4,6. La media de presión arterial era de 142 ± 17/82 ± 11 mmHg.
Otros factores de riesgo presentes fueron: tabaquismo (26,3%), hipercolesterolemia (47,6%), obesidad (32%), historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (27,7%), hipertrofia ventricular izquierda (34,8%), disfunción renal (8,3%), arteriopatía periférica (11,5%), proteinuria (12,9%) y fibrilación auricular (11%). En la tabla 1 se muestra el resumen de los valores biológicos.
Conocimiento y seguimiento de las guías
En la tabla 2 se muestran los datos de la encuesta a los médicos sobre su conocimiento y empleo de las GPC en su actividad diaria frente a pacientes con HTA, DM y prevención cardiovascular. Se representan los porcentajes medios de empleo de diferentes guías para el tratamiento de la HTA, la DM y el riesgo cardiovascular global por parte de los profesionales en atención primaria y especializada.
Tratamientos
Al 7% de los pacientes incluidos no se le había prescrito ningún tratamiento protector vascular. El 88% tomaba antihipertensivos (el 65,1%, IECA; el 22,6%, diuréticos; el 17,4%, antagonistas del calcio; el 15,3%, bloqueadores beta). El 34% tomaba antiagregantes, el 36%, antidiabéticos (un 20%, sulfonilureas y un 15%, biguanidas) y el 41,4%, estatinas.
Se consideraron adecuados los tratamientos del 80,9% de los pacientes, inadecuados en el 14% y neutros en el 5,1%. En conjunto, el 2,9% de los tratamientos con antagonistas de los receptorores de la angiotensina II, el 3,1% con bloqueadores beta, el 3% de los IECA, el 38% de sulfonilureas, el 1% de inhibidores de la alfaglucosidasa y el 33% de biguanidas estaban contraindicados según las GPC al uso. En el caso de las biguanidas, la contraindicación se debía a insuficiencia cardiaca (14%) o renal (10%) reconocidas en los antecedentes del paciente. En el de las sulfonilureas, igualmente la causa era la insuficiencia renal (32%) o hepática (10%).
En el extremo opuesto, el 48% de los pacientes con DM e HTA o con cardiopatía isquémica crónica y DM e HTA no tomaba IECA, que según las GPC debería indicarse perentoriamente.
Control de los factores de riesgo
Un 87% de los pacientes tenía la presión arterial elevada, un 79% tenía sobrepeso y un 61%, hipercolesterolemia. En la figura 1 se resume el grado de control de los diversos marcadores en cada uno de los 3 grupos de pacientes de riesgo. En la tabla 3 se exponen los relacionados con las distintas combinaciones de factores.
DISCUSION
Conocimiento y aplicación de las guías de práctica clínica
En este estudio se ha analizado el grado de conocimiento y aplicación de las GPC en la prevención cardiovascular por parte de diferentes profesionales en nuestro país. Aunque disponemos de numerosos estudios sobre prevalencia de factores de riesgo20-22, son menos los realizados sobre su grado de control en nuestro país3-5,23,24; sus resultados son similares a los obtenidos en países de nuestro entorno cultural6,7,25,26.
En la cadena de transmisión desde las GPC al paciente, no cabe duda de que el primer paso es que los profesionales las conozcan. En el colectivo de médicos de atención primaria y especializada analizado puede decirse que el grado de conocimiento de las principales guías es aceptable: en un baremo semicuantitativo de 1 (nada) a 5 (máximo), los profesionales declaraban un alto grado (≥ 3) de conocimiento de las GPC importantes. Ello implica conocer los procedimientos de detección del riesgo y los objetivos de control de los diferentes parámetros biológicos que lo condicionan. La falta de definición de éstos27 es una de las barreras claras para la aplicación de las GPC28.
El siguiente paso es la aplicación de las GPC a los pacientes atendidos. En nuestro estudio apreciamos una lógica tendencia a que los profesionales de atención primaria aplicaran de preferencia las GPC locales elaboradas por las sociedades científicas más afines, mientras que los especialistas aplicaban más las GPC de sociedades científicas especializadas internacionales o nacionales.
Calidad del tratamiento preventivo proporcionado
El cumplimiento con las GPC es un factor esencial a la hora de aplicar correctamente los tratamientos29,30. Sin embargo, no basta con declararlo en una encuesta. A pesar de las afirmaciones voluntarias de los profesionales analizados acerca de que conocían y aplicaban las GPC a sus pacientes de alto riesgo (DM o HTA) o muy alto riesgo (cardiopatía isquémica crónica), los resultados reales fueron menos optimistas.
Los porcentajes de pacientes con estos grados de riesgo cardiovascular que estarían bien controlados según las GPC son bajos (fig. 1). No es un consuelo que sean equiparables a los de series similares de países cultural y sanitariamente avanzados como el nuestro25,31,32. Más bien induce a pensar sobre cómo llenar el vacío entre las GPC y los pacientes. Los métodos de recuerdo automático informático no parecen haber tenido mucho éxito33. Mucho más eficaces han demostrado ser las campañas multidisciplinarias, reiterativas, interactivas y omnicomprensivas34,35.
Un ejemplo muy usado es el empleo de IECA en pacientes con cardiopatía isquémica crónica o DM con otro factor de riesgo36-38. En nuestro estudio sólo los tomaban la mitad de los pacientes en los que su indicación sería teóricamente obligada según las GPC.
El hecho de que la mayoría de los tratamientos mal indicados se prescribiera en el grupo de antidiabéticos orales debe hacer pensar que se necesita algo más que declarar que se conocen y aplican las GPC. Probablemente este grupo de fármacos, hasta hace no mucho reservados a especialistas, debe ser objeto de atención y programas de formación especiales, toda vez que su empleo es cada vez más necesario y deben afrontarlo los numerosos y variados profesionales que tratan a pacientes con DM.
Limitaciones del estudio
No cabe duda de que la respuesta a una encuesta sobre conocimientos suele dar lugar a «sesgo de autocomplacencia». No obstante, la homogeneidad de los resultados habla a favor de que, de haberlo, estuvo uniformemente repartido. El posible «sesgo de selección» se intentó evitar insistiendo a los médicos participantes en que incluyeran a todos los pacientes visitados. La agrupación de profesionales dedicados a la atención primaria es homogénea, pero no así los diversos profesionales incluidos en el grupo de especialistas (que eran mayoritaria pero no únicamente cardiólogos) y su selección no fue aleatoria; es difícil dilucidar si la voluntad de participar en este registro refuerza o limita las conclusiones.
CONCLUSIONES
Los profesionales (en nuestro estudio médicos de atención primaria y cardiólogos) que atienden a pacientes con alto riesgo cardiovascular conocen en grado suficiente las guías de práctica clínica aplicables. No obstante, hay diferencias en el empleo de unas u otras según el ámbito de ejercicio: en hipertensión, la más utilizada en atención especializada es la JNC-VII, mientras que en atención primaria lo son las guías SEMFyC; en diabetes, las guías más usadas en atención especializada y primaria son las GEDAPS; en pacientes con cardiopatía isquémica, en atención especializada la guía más usada es la ACC/AHA, y en atención primaria, la guía SEMFyC-PAPPS. Estas diferencias parecen obvias e inevitables, y con toda probabilidad no son la causa de las deficiencias de control de los factores de riesgo encontradas.
Estas deficiencias son claramente mejorables, toda vez que la hipertensión, la obesidad y la dislipidemia afectaban a las dos terceras partes de la población estudiada. El control inadecuado de los parámetros biológicos (presión arterial, cLDL, glucemia y otros) era especialmente escaso en los pacientes con una combinación de enfermedades. Por tanto, destaca la necesidad de aumentar la concienciación de pacientes y médicos en la prevención y el análisis continuo del rendimiento de las medidas aplicadas mediante estudios como el que presentamos.
El estudio fue financiado de forma irrestricta por la firma Sanofi-Aventis. Dicho patrocinador no intervino en modo ni momento alguno en la organización, la gestión y el análisis del estudio, que quedó a cargo de un comité independiente.
Correspondencia: Dr. E. Alegría Ezquerra.
Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Clínica Universitaria de Navarra.
Avda. Pío XII, s/n. 31008 Pamplona. España.
Correo electrónico: ealegria@unav.es
Recibido el 23 de diciembre de 2005.
Aceptado para su publicación el 11 de mayo de 2006.