El valor pronóstico de una oclusión total crónica en arterias no responsables en el infarto de miocardio tratado mediante angioplastia primaria es controvertido. Los artículos publicados presentan importantes diferencias metodológicas y resultados opuestos, sin describir causas de mortalidad. Nuestro objetivo es analizar el impacto pronóstico de la oclusión total crónica de arteria no responsable en la mortalidad y el papel de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en dicho análisis.
MétodosInclusión prospectiva de pacientes consecutivos con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST sometidos a angioplastia primaria, con registro de características basales, complicaciones, mortalidad y sus causas durante el seguimiento. Se evaluó el impacto de la oclusión total crónica en la mortalidad mediante el análisis de regresión de Cox.
ResultadosPresentaban oclusión total crónica de arteria no responsable 125 (10,6%) de 1.176 pacientes (79 de 125 en segmentos principales). El seguimiento medio fue de 339 días; 64 pacientes (5,8%) fallecieron en los primeros 6 meses. Los pacientes con oclusión total crónica presentaban más comorbilidades, peor función ventricular y mayor mortalidad total (hazard ratio = 2,79; intervalo de confianza del 95%, 1,71-4,56) y extracardiaca (hazard ratio = 3,83; intervalo de confianza del 95%, 2,10-7,01). La oclusión total crónica en segmentos principales se asoció con muerte cardiaca (hazard ratio = 3,22; intervalo de confianza del 95%, 1,42-7,30) y extracardiaca (hazard ratio = 3,43, intervalo de confianza del 95%, 1,67-7,06). El análisis multivariable sin la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mostró asociación significativa entre oclusión total crónica y mortalidad, aunque tras incluir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en los análisis, dicha asociación resultó no significativa (hazard ratio = 1,76; intervalo de confianza del 95%, 0,85-3,65; p = 0,166).
ConclusionesLa oclusión total crónica en este escenario resulta marcador de riesgo, comorbilidades y mayor mortalidad, aunque no se comporta como predictor independiente de mortalidad tras incluir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el análisis.
Palabras clave
La angioplastia primaria (AP) actualmente es el tratamiento de elección del infarto agudo de miocardio agudo con elevación persistente del segmento ST1. La presencia de enfermedad multivaso se asocia con peor pronóstico en este escenario clínico2–4. El valor pronóstico de que haya una oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto (CTOnr) en estos pacientes es mucho más controvertido4–10. A pesar de que algunos trabajos previos describen un impacto pronóstico de la CTOnr en la mortalidad, datos más recientes4 no lo confirman, y la principal diferencia metodológica es la inclusión de variables como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) o el aclaramiento de creatinina en los análisis. Además, no existe información sobre las causas de muerte en este escenario.
En consecuencia, el objetivo de este estudio es: a) analizar el impacto de una CTOnr en la mortalidad total de los pacientes a los 6 meses de someterse a AP en nuestro medio y esclarecer el posible papel de variables como la FEVI y la clase Killip en dicha asociación; b) analizar las causas de mortalidad en función de la presencia de CTOnr, y c) analizar la influencia del tipo del vaso que presenta la CTOnr en el impacto en la mortalidad y sus causas.
MÉTODOSPoblación del estudio y protocolo asistencialSe incluyó de forma prospectiva a todos los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST remitidos a nuestro centro para realización de AP en las primeras 12 h de evolución entre octubre de 2009 y junio de 2012. La activación del circuito sanitario de reperfusión se enmarca dentro del programa autonómico «Código Infarto», iniciado en Cataluña en 2009. Los criterios de activación del circuito de reperfusión fueron la presencia de dolor torácico de menos de 12 h de evolución con elevación del segmento ST ≥ 1mm o mayor en dos derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición.
El protocolo terapéutico incluía la administración al diagnóstico de una dosis oral de 250-300 mg de ácido acetilsalicílico, una dosis de carga oral de 600 mg de clopidogrel y anticoagulación parenteral, preferiblemente con heparina no fraccionada. Inmediatamente se trasladaba a los pacientes al laboratorio de hemodinámica de referencia para la realización de coronariografía emergente. El tratamiento antitrombótico adyuvante (bivalirudina, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa) se realizó a discreción del operador. Las técnicas de intervencionismo percutáneo, la elección del tipo de stent y el tratamiento farmacológico durante el cateterismo y después se realizaban según criterio del operador y de acuerdo con las recomendaciones actuales11,12.
La revascularización de lesiones coronarias no responsables del infarto durante la angiografía inicial se realizó únicamente en los casos con franca inestabilidad hemodinámica o eléctrica. La revascularización de lesiones no responsables del infarto durante el ingreso o el seguimiento se realizó a criterio del equipo médico encargado, en función de la evolución clínica, la función ventricular, el grado de isquemia inducible y las características angiográficas de las lesiones documentadas.
Definiciones y recolección de los datosCardiólogos entrenados recogieron los datos de manera prospectiva mediante un formulario estandarizado. Se registraron características basales, historia clínica, hallazgos bioquímicos y electrocardiográficos, parámetros ecocardiográficos y angiográficos, procedimientos realizados, tratamientos administrados durante la hospitalización, complicaciones y mortalidad intrahospitalaria.
Los parámetros hemodinámicos (frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica) y el grado Killip se registraron al ingreso en la unidad coronaria. El aclaramiento de creatinina se calculó mediante la fórmula de Cockcroft-Gault13.
La FEVI se analizó a partir del tercer día de evolución del infarto mediante ecocardiograma transtorácico utilizando el método de Simpson.
Se cuantificó la enfermedad coronaria teniendo en cuenta el número de territorios arteriales epicárdicos (descendente anterior, circunfleja, coronaria derecha) con estenosis de la luz arterial ≥ 70% o el 50% en el caso del tronco común izquierdo. La cuantificación de grado de estenosis se llevó a cabo mediante análisis visual. Se consideró oclusión total crónica la obstrucción completa (100%) de la luz arterial sin flujo anterógrado o con flujo (anterógrado o retrógrado) a través de vasos colaterales en una arteria diferente de la responsable del infarto5. La diferenciación entre CTOnr y oclusión aguda se basó asimismo en el análisis morfológico (ausencia de trombo fresco, presencia de circulación colateral bien desarrollada o microcanales) por el cardiólogo intervencionista que realizaba el procedimiento14. Se consideró CTOnr en arteria coronaria principal la localizada en los segmentos 1-3 (coronaria derecha), 6-7 (descendente anterior) y 11-12 (circunfleja) de la clasificación CASS15.
Objetivos principal y secundariosEl objetivo principal de estudio es la mortalidad total a 6 meses (incluida la mortalidad hospitalaria). Como objetivo secundario, se registraron la mortalidad cardiaca y la extracardiaca a 6 meses.
La información sobre el estado vital se obtuvo mediante análisis de registros hospitalarios y contacto telefónico con los familiares de los pacientes o el médico de referencia. La asignación de la causa de muerte se basó en el juicio del facultativo encargado de asistir al paciente en el momento del fallecimiento. En caso de fallecimiento fuera del medio hospitalario, se determinó la causa mediante entrevista con familiares. En caso de que coexistiera más de una posible causa de muerte, la causa principal se estableció teniendo en cuenta la relevancia clínica de cada una de ellas. Se consideró muerte de causa cardiaca la originada por infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca y la muerte súbita.
Análisis estadísticoPara el análisis de los datos, se utilizó el paquete estadístico PASW Statistics 18 (Chicago, Illinois, Estados Unidos). Las variables categóricas se expresan como número y porcentaje. Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar. Las variables con distribución no normal se expresan como mediana [intervalo intercuartílico]. El análisis de la normalidad de las distribuciones se realizó mediante el test de Kolmogorov-Smirnoff.
La comparación de variables categóricas se realizó mediante el test de la χ2 o el test exacto de Fisher en caso indicado. La comparación de variables cuantitativas se realizó mediante el test de la t de Student. Se obtuvieron curvas de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier.
Análisis de la relación entre oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto y mortalidadPara este análisis se utilizó el método de regresión de Cox. Se comprobó el supuesto de proporcionalidad del modelo mediante el método de Kalbfleisch y Prentice16. Los potenciales confusores incluidos en el análisis multivariable debían cumplir los siguientes requisitos17: asociación estadísticamente significativa (p ≤ 0,2) tanto con la exposición (CTOnr) como con el efecto (mortalidad); ser clínicamente razonable su potencial efecto confusor entre CTOnr y mortalidad, y no ser una variable intermedia en la relación entre CTOnr y mortalidad.
Las variables FEVI y situación Killip al ingreso se trataron de manera particularizada, pues se podría considerarlas, al menos en parte, variables intermedias entre CTOnr y mortalidad. A pesar de ello, y dada su relevancia clínica, se elaboraron análisis multivariables con y sin estas dos variables para el estudio de la asociación entre CTOnr y mortalidad.
La asociación entre CTOnr y mortalidad en el modelo final se consideró estadísticamente significativa si la hazard ratio (HR) resultaba en p ≤ 0,05 y su intervalo de confianza del 95% (IC95%) no incluía el valor 1.
Análisis de la relación entre oclusión total crónica en arteria principal no responsable del infarto y mortalidadPara el análisis de la relación entre CTOnr en arterias principales y mortalidad, se siguió el mismo procedimiento estadístico que con todas las CTOnr.
RESULTADOSDurante el periodo analizado se remitió a nuestro centro para AP a un total de 1.176 pacientes, de los que 125 (10,6%) sufrían CTOnr en alguna de las arterias coronarias. De estos, 79 pacientes presentaban CTOnr en alguna de las arterias principales.
Las características basales, los procedimientos y la evolución de los pacientes en función de la presencia de CTOnr se muestran en la tabla 1. Los pacientes con CTOnr eran mayores, con mayor carga de factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades. Presentaron con mayor frecuencia signos de insuficiencia cardiaca, mayor extensión de la enfermedad coronaria y peor función ventricular al alta. Sus requerimientos de procedimientos invasivos durante el ingreso (bomba de contrapulsación intraaórtica, ventilación mecánica invasiva, catéter de Swan-Ganz) fueron significativamente mayores que los de los pacientes sin CTOnr.
Características clínicas basales, procedimientos y complicaciones en función de la presencia de oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto
| Con CTOnr (n = 125) | Sin CTOnr (n = 1.051) | p | |
| Edad (años) | 65,3 ± 12,2 | 61,6 ± 13,3 | 0,002 |
| Varones | 103 (82,4) | 827 (78,7) | 0,335 |
| Diabetes mellitus | 40 (32,0) | 243 (23,1) | 0,028 |
| Hipertensión | 84 (67,2) | 555 (52,8) | 0,002 |
| Dislipemia | 75 (60,0) | 564 (53,7) | 0,179 |
| Tabaquismo activo | 63 (50,4) | 493 (47,4) | 0,526 |
| Aclaramiento de creatinina (ml/min) | 81,8 ± 36,4 | 95,1 ± 51,4 | 0,005 |
| ACV previo | 15 (12,4) | 59 (5,8) | 0,010 |
| Vasculopatía periférica | 25 (20,0) | 71 (6,8) | 0,001 |
| IAM previo | 32 (25,6) | 93 (8,8) | 0,001 |
| ICP previo | 19 (15,2) | 81 (7,7) | 0,005 |
| CABG previa | 5 (4,0) | 5 (0,5) | 0,002 |
| Hemoglobina al ingreso (g/dl) | 13,8 ± 1,8 | 13,8 ± 1,7 | 0,721 |
| Leucocitos (células/μl) | 12.152 ± 4.140 | 12.236 ± 5.506 | 0,869 |
| Glucemia al ingreso (mg/dl) | 10,2 ± 5,2 | 9,0 ± 4,0 | 0,021 |
| IAM anterior | 65 (52) | 451 (43) | 0,054 |
| Número de derivaciones afectadas | 4,3 ± 1,8 | 4,3 ± 1,7 | 0,846 |
| Elevación máxima del ST (mm) | 3,6 ± 2,1 | 3,4 ± 2,1 | 0,457 |
| PAS (mmHg) | 127 ± 26,1 | 127 ± 25,9 | 0,959 |
| Frecuencia cardiaca (lpm) | 82,8 ± 18,9 | 80,5 ± 17,0 | 0,158 |
| Vasos afectados | 0,001 | ||
| 1 | 0 | 619 (58,9) | |
| 2 | 58 (46,4) | 276 (26,3) | |
| 3 | 67 (53,6) | 124 (11,8) | |
| Clase Killip al ingreso | 0,001 | ||
| I | 79 (63,2) | 880 (84,0) | |
| II | 32 (25,6) | 120 (11,5) | |
| III | 6 (4,8) | 21 (2,0) | |
| IV | 8 (6,4) | 27 (2,6) | |
| Tiempo de isquemia (min) | 245 ± 192 | 222 ± 160 | 0,111 |
| Aspiración de trombo | 82 (64,6) | 815 (78,0) | 0,001 |
| Stent directo | 64 (50,4) | 702 (67,2) | 0,001 |
| Stent liberador de fármaco | 25 (23,4) | 239 (25,6) | 0,616 |
| Fenómeno de no reflujo | 9 (7,1) | 69 (6,6) | 0,836 |
| Flujo TIMI 3 tras ICP | 113 (95,0) | 932 (93,1) | 0,445 |
| FEVI (%) | 43,9 ± 11,8 | 52,0 ± 9,8 | 0,001 |
| Contrapulsación intraaórtica | 15 (12,0) | 35 (3,4) | 0,001 |
| Intubación orotraqueal | 13 (10,4) | 59 (5,6) | 0,029 |
| Catéter de Swan-Ganz | 8 (6,4) | 25 (2,4) | 0,016 |
| Hemodiálisis | 2 (1,6) | 4 (0,4) | 0,123 |
| Marcapasos provisional | 4 (3,2) | 46 (4,4) | 0,647 |
| Hemorragias mayores | 3 (2,4) | 8 (0,8) | 0,104 |
| Infecciones | 9 (7,1) | 40 (3,8) | 0,094 |
| Mortalidad hospitalaria | 8 (6,4) | 28 (2,7) | 0,047 |
| Trombosis de stent | 1 (0,8) | 16 (1,6) | 0,512 |
| Mortalidad a los 6 meses | 16 (13,1) | 48 (4,8) | 0,001 |
| Mortalidad cardiaca a los 6 meses | 6 (4,9) | 29 (2,9) | 0,207 |
| Mortalidad extracardiaca a 6 los meses | 10 (8,2) | 19 (1,9) | 0,001 |
ACV: accidente cerebrovascular; CABG: cirugía de derivación aortocoronaria; CTOnr: oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; PAS: presión arterial sistólica; TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction.
Los datos se presentan como n (%) o media ± desviación estándar.
No se apreciaron diferencias significativas en los tiempos de isquemia ni en el flujo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) en la arteria responsable del infarto al final del intervencionismo. La mortalidad hospitalaria fue significativamente mayor en los pacientes con CTOnr, pero no se apreciaron diferencias significativas en la incidencia intrahospitalaria de complicaciones infecciosas y hemorrágicas. Tampoco se apreciaron diferencias en la incidencia de reinfarto (el 3,5 frente al 3,4%; p = 0,977) y la necesidad de nuevas revascularizaciones (el 7,8 frente al 8,9%; p = 0,693) durante el seguimiento. A 4 pacientes (3,2%) se les revascularizó la CTOnr durante el seguimiento.
El análisis comparativo de los pacientes con CTOnr en arterias principales respecto al resto muestra hallazgos similares a los del total de pacientes con CTOnr (tabla 2), aunque tienen mayor carga comorbilidades, coronariopatía más grave, peor función ventricular al alta y mayor mortalidad hospitalaria, sin diferencias significativas en la incidencia de complicaciones infecciosas y hemorrágicas. El tiempo de isquemia fue ligeramente superior en los pacientes con CTOnr en segmentos principales, aunque sin alcanzar significación estadística.
Características clínicas basales, procedimientos y complicaciones en función de la presencia de oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto en segmentos principales
| Con CTOnrp (n = 79) | Sin CTOnrp (n = 1.097) | p | |
| Edad (años) | 64,1 ± 12,5 | 61,8 ± 13,2 | 0,132 |
| Varones | 66 (83,5) | 864 (78,8) | 0,313 |
| Diabetes mellitus | 30 (38,0) | 253 (23,1) | 0,003 |
| Hipertensión | 52 (65,8) | 587 (53,5) | 0,034 |
| Dislipemia | 46 (58,2) | 593 (54,1) | 0,472 |
| Tabaquismo activo | 43 (54,4) | 513 (47,2) | 0,217 |
| Aclaramiento de creatinina (ml/min) | 84,8 ± 35 | 94,3 ± 51 | 0,105 |
| ACV previo | 9 (11,7) | 65 (6,1) | 0,057 |
| Vasculopatía periférica | 17 (21,5) | 79 (7,2) | 0,001 |
| IAM previo | 23 (29,1) | 102 (9,3) | 0,001 |
| ICP previo | 12 (15,2) | 88 (8,0) | 0,027 |
| CABG previa | 2 (2,5) | 8 (0,7) | 0,141 |
| Hemoglobina al ingreso (g/dl) | 13,8 ± 1,9 | 13,8 ± 1,7 | 0,933 |
| Leucocitos (células/μl) | 11.855 ± 3.839 | 12.254 ± 5.470 | 0,527 |
| Glucemia al ingreso (mg/dl) | 10,9 ± 5,5 | 9,1 ± 4,0 | 0,006 |
| IAM anterior | 39 (49,4) | 477 (43,5) | 0,312 |
| N.° de derivaciones afectadas | 4,2 (1,8) | 4,3 (1,7) | 0,609 |
| Elevación máxima del segmento ST (mm) | 3,3 (1,8) | 3,4 (2,1) | 0,512 |
| PAS (mmHg) | 128 ± 25 | 127 ± 26 | 0,716 |
| Frecuencia cardiaca (lpm) | 84 ± 17 | 81 ± 17 | 0,053 |
| Vasos afectados | 0,001 | ||
| 1 | 0 | 655 (57) | |
| 2 | 32 (40,5) | 299 (27,3) | |
| 3 | 47 (59,5) | 141 (12,9) | |
| Clase Killip al ingreso | 0,001 | ||
| I | 49 (62,0) | 910 (83,2) | |
| II | 20 (25,3) | 132 (12,1) | |
| III | 5 (6,3) | 22 (2,0) | |
| IV | 5 (6,3) | 30 (2,7) | |
| Tiempo de isquemia (min) | 256 [181-395] | 223 [165-325] | 0,052 |
| Aspiración de trombo | 60 (64,1) | 842 (77,5) | 0,007 |
| Stent directo | 42 (53,8) | 719 (66,2) | 0,027 |
| Stent liberador de fármaco | 18 (26,1) | 245 (25,4) | 0,894 |
| Fenómeno de no reflujo | 6 (7,7) | 72 (6,6) | 0,717 |
| Flujo TIMI 3 tras ICP | 74 (94,9) | 971 (93,2) | 0,566 |
| FEVI (%) | 43 ± 12 | 52 ± 10 | 0,001 |
| Contrapulsación intraaórtica | 12 (15,2) | 38 (3,7) | 0,001 |
| Intubación orotraqueal | 8 (10,7) | 64 (6,2) | 0,141 |
| Catéter de Swan-Ganz | 5 (6,7) | 28 (2,7) | 0,066 |
| Hemodiálisis | 2 (2,7) | 4 (0,4) | 0,056 |
| Marcapasos provisional | 0 | 50 (4,8) | 0,044 |
| Hemorragias mayores | 1 (1,3) | 9 (0,8) | 0,498 |
| Infecciones | 6 (7,7) | 43 (3,9) | 0,132 |
| Mortalidad hospitalaria | 6 (7,6) | 30 (2,7) | 0,029 |
| Mortalidad a los 6 meses | 12 (15,8) | 52 (5,1) | 0,001 |
| Mortalidad cardiaca a los 6 meses | 5 (6,6) | 30 (2,9) | 0,053 |
| Mortalidad extracardiaca a los 6 meses | 7 (9,2) | 22 (2,1) | 0,001 |
AVC: accidente cerebrovascular; CABG: cirugía de derivación aortocoronaria; CTOnrp: oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto en segmentos principales; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; PAS: presión arterial sistólica; TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction.
Los datos se presentan como n (%), media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].
Se obtuvieron datos del seguimiento de 1.112 pacientes (94,6%), 122 (97,6%) del grupo con CTOnr y 990 (94,1%) del grupo sin CTOnr. El seguimiento medio fue de 339 días. La mortalidad total durante el seguimiento fue significativamente más alta entre los pacientes con CTOnr (HR = 2,79; IC95%, 1,71-4,56; p < 0,001; mortalidad a los 6 meses en el grupo CTOnr, 16 de 122 [13,1%]; mortalidad a los 6 meses en el grupo sin CTOnr, 48 de 990 [4,8%]). Analizando por separado las causas de muerte, se apreció asociación estadísticamente significativa entre CTOnr y mortalidad extracardiaca (HR = 3,83; IC95%, 2,10-7,01; p < 0,001). La asociación entre CTOnr y mortalidad cardiaca no alcanzó significación estadística (HR = 1,86; IC95%, 0,82-4,21; p = 0,138; mortalidad cardiaca a los 6 meses en el grupo con CTOnr, 6 de 122 [4,9%]; mortalidad cardiaca a los 6 meses en el grupo sin CTOnr, 29 de 990 [2,9%]). La figura 1 muestra la evolución de la mortalidad total acumulada en función de la presencia de CTOnr.
Asociación entre oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto en segmentos principales y mortalidad
Los resultados de este análisis resultaron muy similares al previo. La mortalidad total durante el seguimiento fue significativamente mayor en los pacientes con CTOnr en segmentos principales (HR = 3,18; IC95%, 1,82-5,55; p < 0,001). No obstante, y a diferencia del análisis previo, la asociación entre CTOnr y mortalidad alcanzó significación estadística tanto para las causas cardiacas (HR = 3,22; IC95% 1,42-7,30; p = 0,005) como para las extracardiacas (HR = 3,43; IC95%, 1,67-7,06; p < 0,001). La figura 2 muestra la evolución de la mortalidad total acumulada en función de la presencia de CTOnr en segmentos principales.
Análisis multivariableRelación entre oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto y mortalidad
El analisis multivariable realizado sin incluir la FEVI y la clase Killip al ingreso mostró una asociación significativa entre CTOnr y mortalidad (HR = 2,09; IC95%, 1,16-3,77; p = 0,014). Tras incluir ambas variables en el análisis, el modelo estadístico mostró una asociación no significativa (HR = 1,76; IC95%, 0,85-3,65; p = 0,166). La tabla 3 muestra los datos de los análisis univariable y multivariable incluyendo todos los potenciales confusores.
Análisis de la relación entre oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto y mortalidad
| Análisis univariable | Análisis multivariable | |||
| HR (IC95%) | p | HR (IC95%) | p | |
| CTOnr | 2,79 (1,71-4,56) | 0,001 | 1,76 (0,85-3,65) | 0,166 |
| Edad (años) | 1,08 (1,06-1,10) | 0,001 | 1,08 (1,04-1,12) | 0,001 |
| Diabetes mellitus | 1,50 (0,96-2,35) | 0,077 | ||
| Hipertensión | 2,01 (1,27-3,18) | 0,003 | ||
| Aclaramiento creatinina (ml/min) | 0,97 (0,96-0,97) | 0,001 | ||
| ACV previo | 3,39 (1,97-5,84) | 0,001 | 1,98 (0,97-4,04) | 0,061 |
| Vasculopatía periférica | 2,31 (1,30-4,08) | 0,004 | ||
| IAM previo | 1,84 (1,06-3,21) | 0,031 | ||
| ICP previo | 1,74 (0,92-3,27) | 0,086 | ||
| Glucemia al ingreso | 1,10 (1,06-1,13) | 0,001 | ||
| Infarto anterior | 2,34 (1,45-3,79) | 0,001 | ||
| Frecuencia cardiaca | 1,04 (1,02-10,5) | 0,001 | ||
| Número de vasos | 1,88 (1,46-2,41) | 0,001 | ||
| Clase Killip al ingreso | 2,47 (2,06-2,95) | 0,001 | 2,12 (1,58-2,85) | 0,001 |
| Tiempo de isquemia | 1,001 (1,001-1,003) | 0,079 | ||
| Stent directo | 0,67 (0,42-1,06) | 0,088 | ||
| FEVI | 0,92 (0,90-0,94) | 0,001 | 0,95 (0,92-0,98) | 0,001 |
ACV: accidente cerebrovascular; CTOnr: oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervencionismo coronario percutáneo.
Análisis univariable de asociación de cada uno de los potenciales confusores con la mortalidad. El análisis multivariable incluye todos los potenciales confusores (variables con asociación estadística p < 0,2 con la exposición [oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto; tabla 1] y el efecto [mortalidad; análisis univariable en esta misma tabla], incluyendo fracción de eyección del ventrículo izquierdo y clase Killip al ingreso).
Los resultados de este análisis fueron muy similares a las del análisis previo. El análisis multivariable realizado sin incluir la FEVI y la clase Killip al ingreso mostró una asociación significativa entre CTOnr en segmentos principales y mortalidad (HR = 2,53; IC95%, 1,29-4,96; p = 0,007). Nuevamente, tras incluir ambas variables, la asociación documentada perdió la significación estadística (HR = 1,78; IC95%, 0,83-3,80; p = 0,141). La tabla 4 muestra los datos de los análisis univariable y multivariable incluyendo todos los potenciales confusores.
Análisis de la relación entre oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto en segmentos principales y mortalidad
| Análisis univariable | Análisis multivariable | |||
| HR (IC95%) | p | HR (IC95%) | p | |
| CTOnrp | 3,43 (1,67-7,06) | 0,001 | 1,78 (0,83-3,80) | 0,141 |
| Edad (años) | 1,08 (1,06-1,10) | 0,001 | 1,09 (1,07-1,12) | 0,001 |
| Diabetes mellitus | 1,50 (0,96-2,35) | 0,077 | ||
| Hipertensión | 2,01 (1,27-3,18) | 0,003 | ||
| Aclaramiento de creatinina (ml/min) | 0,97 (0,96-0,97) | 0,001 | ||
| ACV previo | 3,39 (1,97-5,84) | 0,001 | 1,74 (0,86-3,52) | 0,122 |
| Vasculopatía periférica | 2,31 (1,30-4,08) | 0,004 | ||
| IAM previo | 1,84 (1,06-3,21) | 0,031 | ||
| ICP previo | 1,74 (0,92-3,27) | 0,086 | ||
| Glucemia al ingreso | 1,10 (1,06-1,13) | 0,001 | ||
| Frecuencia cardiaca | 1,04 (1,02-1,05) | 0,001 | 1,04 (1,02-1,06) | 0,001 |
| Número de vasos | 1,88 (1,46-2,41) | 0,001 | ||
| Clase Killip al ingreso | 2,47 (2,06-2,95) | 0,001 | 1,85 (1,37-2,48) | 0,001 |
| Tiempo de isquemia | 1,001 (1,001-1,003) | 0,079 | ||
| Stent directo | 0,67 (0,42-1,06) | 0,088 | ||
| FEVI | 0,92 (0,90-0,94) | 0,001 | 0,95 (0,93-0,98) | 0,001 |
ACV: accidente cerebrovascular; CTOnrp: oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto en segmentos principales; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervencionismo coronario percutáneo.
Análisis univariable de asociación de cada uno de los potenciales confusores con p < 0,2 con la mortalidad. El análisis multivariable incluye todos los potenciales confusores (variables con asociación estadística [p < 0,2] con la exposición [CTOnrp: oclusión total crónica en arteria no responsable del infarto en segmentos principales; tabla 2] y el efecto [mortalidad; análisis univariable en esta misma tabla], incluyendo fracción de eyección del ventrículo izquierdo y clase Killip al ingreso).
Los principales hallazgos de nuestro estudio son: a) la CTOnr marca un subgrupo de especial riesgo, con más comorbilidades y peor evolución clínica; b) este peor pronóstico fue principalmente a expensas de mortalidad no cardiaca en el total de pacientes con CTOnr, y c) la presencia de CTOnr no se comportó en nuestra serie como predictora independerte de mortalidad tras incluir la FEVI en los análisis.
La prevalencia de CTOnr en nuestra serie es similar a las de series publicadas, en las cuales oscila entre un 8 y un 13%4,7–10. Las características de los pacientes con CTOnr resultaron asimismo similares a las de series previas4,7,8, con mayores edad, carga de comorbilidades, gravedad de la coronariopatía, disfunción ventricular y mortalidad a medio plazo.
La implicación pronóstica de CTOnr en pacientes sometidos a AP es un tema controvertido. La observación de un peor pronóstico atribuible a la CTOnr en este escenario podría justificar, en mayor medida si cabe, una reperfusión de la arteria responsable del infarto lo más precoz y adecuada posible y un manejo terapéutico más intensivo en la fase aguda, con el objetivo de poder manejar posibles complicaciones antes y en situación de mayor estabilidad clínica.
A pesar de que buena parte de los trabajos que han abordado esta cuestión describen un valor pronóstico independiente de la presencia de CTOnr5–8,10, datos recientes no respaldan esta hipótesis4. Las poblaciones analizadas son diferentes (en algunos casos procedentes de ensayos clínicos7,8) y hay diferencias metodológicas notables, pues la mayoría de los autores no incluyen la FEVI en los análisis. Además, la gravedad de la enfermedad coronaria se codificó de diferentes maneras.
Recientemente, Bataille et al4 analizaron una población de 2.020 pacientes consecutivos sometidos a AP, y concluyeron que el peor pronóstico de los pacientes con CTOnr estaba determinado fundamentalmente por las mayores carga de comorbilidades y gravedad de la enfermedad coronaria, más que por la presencia de CTOnr per se. La principal diferencia de este artículo respecto a los previos es la inclusión de la FEVI y el filtrado glomerular basal en el análisis de la asociación entre CTOnr y mortalidad.
La inclusión de la FEVI en este análisis es controvertida. La presencia de CTOnr en una arteria contralateral a la causal en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST podría condicionar una peor colateralidad en la fase aguda y, en consecuencia, mayor tamaño del infarto y peor FEVI residual. De hecho, se ha correlacionado la presencia de CTOnr con peor función ventricular tras el infarto6. Por la misma razón, la presencia de CTOnr podría justificar una peor clase Killip al ingreso en este escenario clínico. En consecuencia, se podría considerar que ambas variables son, al menos en parte, intermedias en la relación entre CTOnr y mortalidad, y su inclusión en los análisis podría contribuir a subestimar la asociación entre exposición y efecto (error estadístico de tipo II).
Por otro lado, no incluir la FEVI por formar parte de la cadena causal CTOnr-mortalidad podría resultar en un sesgo opuesto. Los pacientes con CTOnr presentaban características claramente más desfavorables (mayor edad, coronariopatía más grave, más antecedentes de infarto) que podrían justificar cierto grado de disfunción ventricular preexistente. Por lo tanto, excluir la FEVI teóricamente podría magnificar la asociación entre oclusión total crónica y mortalidad. Este razonamiento, junto con el hecho de que la inclusión de la FEVI en los análisis es la principal diferencia entre el trabajo de Bataille et al4, con resultado negativo, y los trabajos previos, con resultados positivos, fue lo que llevó a los autores a realizar análisis con y sin estas dos variables, tratando de profundizar en la relación entre CTOnr y mortalidad.
Los resultados obtenidos no indican claramente una implicación pronóstica de la CTOnr en este escenario. La significación estadística de la asociación entre CTOnr y mortalidad se apreció únicamente tras excluir predictores de mortalidad tan potentes como la FEVI o la clase Killip. Pese a que es posible que ambos factores formen parte de la cadena causal entre exposición y efecto, excluir variables de tanta relevancia clínica e implicaciones pronósticas tan claras (ajenas, en buena parte, a la presencia de CTOnr) podría ser difícil de justificar.
El análisis de las causas de mortalidad, no disponible en series previas, aporta asimismo una información relevante. Haber hallado en el total de pacientes con CTOnr mayor mortalidad extracardiaca apoyaría la hipótesis de CTOnr como marcador de riesgo total y de comorbilidades, más que como predictor de mortalidad cardiaca per se. Una CTOnr en arteria principal podría tener una implicación pronóstica algo diferente. El mayor tamaño del área de miocardio en riesgo podría explicar la mayor mortalidad cardiaca en estos pacientes. Las series previas también son heterogéneas en este aspecto, pues mientras algunas restringen sus análisis a CTOnr en arterias de un tamaño determinado5, con revascularización técnicamente factible, o que afecten a un área miocárdica significativa4, otras series incluyen todos los casos de CTOnr.
El posible beneficio de la revascularización de CTOnr en este escenario clínico es controvertido. Existen algunos datos que podrían respaldar esta estrategia. Un estudio no aleatorizado reciente18 apuntó a beneficio de la recanalización exitosa de CTOnr en 136 pacientes a los 7-10 días de una AP por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. En cualquier caso, la escasa información disponible hace necesario disponer de datos procedentes de ensayos aleatorizados19 para poder responder adecuadamente a esta cuestión.
LimitacionesNuestro estudio tiene algunas limitaciones. Se trata de un registro de un solo centro, con un número de pacientes con CTOnr relativamente bajo, y de naturaleza observacional. La baja tasa de eventos limita la potencia del modelo predictivo. En los pacientes fallecidos antes del tercer día, la FEVI registrada fue la última antes de su fallecimiento, lo cual podría conllevar cierto sesgo, aunque poco relevante a juicio de los autores. La baja tasa de revascularización de la CTOnr en nuestros pacientes (dato descrito asimismo en la bibliografía20) impide analizar la posible contribución de esta variable en la evolución clínica. En cualquier caso, las series previas tampoco incluyeron esta variable en sus análisis. Por último, como se trata de una serie relativamente reciente, el tiempo de seguimiento de algunos pacientes es algo más corto que en algunas de las series publicadas.
CONCLUSIONESEn pacientes no seleccionados con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST sometidos a AP, una CTOnr identifica un grupo con mayor perfil de riesgo y más comorbilidades. Estos pacientes tienen mayor mortalidad total a medio plazo, especialmente a expensas de la de causa extracardiaca. Tras incluir la FEVI de los análisis, la CTOnr no se comporta como predictor independiente de mortalidad en este escenario.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.