A pesar de la evidencia a favor del uso de índices de fisiología coronaria, no se emplean ampliamente1. Las principales razones son la confianza en que la valoración angiográfica es suficiente, la necesidad de introducir una guía intracoronaria para medirlos2 y la necesidad de inducir hiperemia en el caso de la reserva fraccional de flujo (FFR)3.
Se han desarrollado índices simplificados (el índice instantáneo sin ondas o instantaneous wave-free ratio [iFR], el cociente de presiones diastólicas en reposo o diastolic resting pressure ratio [dPR], el cociente de reposo del ciclo completo o resting full-cycle ratio [RFR] y el cociente de flujo cuantitativo o quantitative flow ratio [QFR]) con el objetivo de incrementar y simplificar la evaluación funcional4. Tras el éxito del iFR, se han desarrollado otros índices obtenidos sin necesidad de inducir hiperemia como el RFR, que muestra buena concordancia y acuerdo con iFR y FFR en análisis retrospectivos5. Un paso más allá para evitar el uso de guía intracoronaria es el QFR que, mediante el análisis tridimensional del árbol coronario, extrae un valor de QFR que presenta una buena concordancia y acuerdo con la FFR6. No se ha publicado una comparación prospectiva del RFR y QFR con la FFR. Los objetivos de nuestro estudio son evaluar y comparar la capacidad de predecir FFR con RFR y QFR en una muestra prospectiva y, según los resultados, proponer un algoritmo combinado mínimamente invasivo.
Tras la aprobación por el comité de investigación, se incluyó a pacientes consecutivos sometidos a evaluación funcional en 3 centros de alto volumen. Para las mediciones fisiológicas invasivas, se empleó la guía de presión de Abbott Vascular (Estados Unidos). El RFR se obtuvo mediante el software específico Coroventis AB (Suecia). Después se indujo hiperemia para el cálculo de FFR. Se llevó a cabo un análisis centralizado de las imágenes angiográficas, obtenidas siguiendo las recomendaciones6, para obtener el QFR (Medis, Países Bajos).
Se realizó un análisis de correlación de Pearson para QFR, RFR y FFR. Se usaron el método de Bland-Atman y el coeficiente de correlación intraclase para identificar el acuerdo entre los diferentes índices. Mediante curva ROC, se analizó la capacidad de predecir estenosis significativas con el valor de corte predefinido de cada índice (FFR y QFR ≤ 0,80 y RFR ≤ 0,89).
Se incluyó un total de 101 vasos (77 pacientes). La media de edad fue 69,3 ± 10 años y el 70,1% eran varones. La angina estable fue el diagnóstico más frecuente (40,3%).
El diámetro medio de estenosis por estimación visual fue del 54%±14%. El FFR medio fue 0,84±0,09, con el 30,7% de estenosis significativas. El RFR medio fue 0,88±0,09 y el 51,5% fueron significativas. Se pudo realizar el análisis mediante QFR en 89 vasos (88,1%). El valor medio de QFR fue 0,86±0,08, y el 27% de los vasos presentaba estenosis significativa.
Las correlaciones entre QFR-FFR y RFR-FFR fueron 0,92 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,88-0,95) y 0,76 (IC95%, 0,67-0,84). Las diferencias medias entre RFR y FFR fueron 0,04±0,006 y para QFR-FFR 0,01±0,03 (figura 1A,B). Hubo 20 lesiones (30,3%) que fueron falsos positivos por RFR y 1 caso (3%), falso negativo. Por el contrario, solo 1 de las lesiones (1,6%) considerada significativa mediante QFR no lo fue mediante FFR y 5 (17,9%) no significativas por QFR presentaron FFR ≤ 0,80 (figura 1C,D).
Acuerdo, concordancia y curvas ROC del QFR y el RFR comparados con la FFR. AUC: área bajo la curva; IC95%: intervalo de confianza del 95%; FFR: reserva fraccional de flujo; QFR: cociente de flujo cuantitativo; RFR: cociente de reposo de ciclo completo; ROC: receiver operating characteristic. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
La agudeza diagnóstica para detectar FFR ≤ 0,80 mediante estimación visual (estenosis > 70% del diámetro) presentó una sensibilidad del 34,4% y una especificidad el 87,5%. Mediante RFR se observaron un 96,97 y un 67,7% de sensibilidad y especificidad, que en el caso de QFR fueron el 82,14 y el 98,36% (figura 1E). Aunque en los valores extremos la agudeza del QFR y el RFR fue 100 del y el 84,4% respectivamente, para valores cercanos al punto de corte (valores de FFR entre 0,75 y 0,85), su agudeza disminuyó al 80% con QFR y el 68,6% con RFR.
El abordaje combinado propuesto se presenta en la figura 2. La exactitud del QFR en los valores extremos evita el uso de guía intracoronaria en 61 lesiones y 42 pacientes (54,5%) de la población en estudio. En los valores cercanos al punto de corte y en los casos en que el QFR no sea medible, se debería utilizar el RFR. Esta estrategia muestra una agudeza diagnóstica general para detectar FFR ≤ 0,80 del 97,03%.
Abordaje combinado para la evaluación fisiológica de las estenosis coronarias y su aplicación en la población del estudio. ICP: intervenión coronaria percutánea; QFR: cociente de flujo cuantitativo; RFR: cociente de reposo de ciclo completo. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Este trabajo es el primer estudio prospectivo que compara el RFR y el QFR con la FFR. El abordaje combinado muestra excelente agudeza diagnóstica comparado con la FFR. Tras el exceso de confianza en la estimación visual, las principales razones de la falta de aplicación de índices fisiológicos son la necesidad de inducir hiperemia1 y la dificultad en avanzar la guía2. Aplicando el abordaje combinado, se evitaría la inducción de hiperemia en todos los pacientes y el uso de guía intracoronaria en más de la mitad, como se muestra en el algoritmo propuesto (figura 2).
Sin olvidar las limitaciones más importantes de este estudio, como la falta de comparación con otros índices de reposo o la incógnita de la consistencia de estos datos en profesionales menos entrenados en el análisis mediante QFR, este abordaje podría ser útil para la generalización del estudio funcional en lesiones coronarias. Se necesitan investigaciones futuras dedicadas para confirmar esta estrategia.
FINANCIACIÓNEste proyecto se ha financiado parcialmente con una beca no condicionada de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León: GRS 1728/A/18.