La prevalencia de la fibrilación auricular (FA) aumenta con la edad y alcanza su mayor valor entre los pacientes de edad ≥ 80 años (17,7%)1. Es este grupo de edad el que tiene mayores riesgos de ictus y hemorragia, lo que hace que la toma de decisiones en cuanto a la anticoagulación oral (ACO) sea un reto. A pesar de que los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) se han mostrado como una opción atractiva para pacientes ancianos, pues son al menos tan efectivos como los antagonistas de la vitamina K y se reducen sustancialmente las hemorragias intracraneales, están claramente infrautilizados2.
El objetivo de este estudio es analizar la introducción de los ACOD en pacientes de 80 o más años en una serie contemporánea de la práctica clínica, los predictores de su uso y la influencia de la edad en la elección adecuada de las dosis.
El estudio REFLEJA (Registro de Fibrilación de Jaén) es un registro prospectivo observacional unicéntrico de 1.039 casos consecutivos de FA no valvular (FANV) ambulatoria, evaluados entre octubre de 2017 y junio de 2018. Se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años evaluados en consultas de cardiología que padecían FANV. Se compararon las características basales entre los pacientes de edad> 80 o ≥ 80 años mediante análisis bivariante con el test de la χ2 para las variables cualitativas y la prueba de la t de Student para las cuantitativas. Mediante regresión logística binaria, se determinaron los predictores independientes de uso de ACOD con sus respectivas odds ratio (OR).
Las características de la población se describen en la tabla 1. Entre los pacientes de edad ≥ 80 años (n=376) había una mayor proporción de mujeres (el 57,7 frente al 41,5%; p <0,001), insuficiencia cardiaca (el 29,8 frente al 20,2%; p <0,001) y enfermedad vascular (el 19,7 frente al 12,8%; p=0,003), aunque sin diferencias en las hemorragias (el 5,9 frente al 3,8%; p=0,12) y los ictus previos (el 9,3 frente al 7,1%; p=0,20).
Características clínicas y tratamiento de la población según edad
| Total (n=1.039) | <80 años (n=663) | ≥ 80 años (n=376) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Hipertensión | 81,5 | 77,9 | 88 | <0,001 |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 26,3 | 25,7 | 26,7 | 0,71 |
| Neoplasia previa | 6,6 | 6,5 | 6,9 | 0,78 |
| Enfermedad coronaria | 12,1 | 10,8 | 14,4 | 0,08 |
| Anemia | 16,3 | 12,5 | 23,2 | <0,001 |
| FA permanente | 50,5 | 42 | 66,5 | <0,001 |
| FA previa | 79,8 | 77,2 | 84,3 | 0,006 |
| Ritmo sinusal (consulta) | 35 | 42,5 | 21,9 | <0,001 |
| Puntuación CHA2DS2-VASc | 3,4±1,6 | 2,9±1,6 | 4,4±1,1 | <0,001 |
| Puntuación HAS-BLED (sin INR lábil) | 1,2±0,8 | 1,1±0,8 | 1,4±0,7 | <0,001 |
| Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2) | 70,9±24,9 | 76,2±23,1 | 61,5±25 | <0,001 |
| Tratamiento antiarrítmico | 7,3 | 9,6 | 3,1 | 0,005 |
| Bloqueadores beta | 71,6 | 75,7 | 64,4 | <0,001 |
| Digoxina | 18,8 | 15,1 | 25,3 | <0,001 |
| AAS (uso previo) | 10,2 | 10,4 | 9,8 | 0,77 |
| iP2Y12 (uso previo) | 2,3 | 2 | 2,9 | 0,32 |
| HBPM (uso previo) | 3,4 | 3,3 | 3,5 | 0,90 |
| ACOD | 67,6 | 69,3 | 64,1 | 0,08 |
| Bajas dosis de ACOD | 15,3 | 7,6 | 29,9 | <0,001 |
| Infradosificación ACODa | 10,5 | 6,4 | 18,5 | <0,001 |
| Sobredosificación ACODb | 18,8 | 8,8 | 38 | <0,001 |
AAS: ácido acetilsalicílico; ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; FA: fibrilación auricular; HBPM: heparina de bajo peso molecular; iP2Y12: inhibidor del receptor P2Y12.
A pesar de su perfil más desfavorable, el uso total de ACO fue superior entre los ancianos (el 94,9 frente al 90%; p=0,005), sin diferencias en la prescripción general de ACOD (el 64,1 frente al 69,3%; p=0,08), aunque con un mayor uso de dosis bajas (el 29,9 frente al 7,6%; p <0,001). Como se muestra en la figura 1, el dabigatrán fue el único ACOD que mostró diferencias en su prescripción (menor) a los más ancianos.
En el análisis multivariante, la edad ≥ 80 años no se asoció con una menor prescripción de ACOD (OR=1,16; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,58-2,31; p=0,67), pero sí la insuficiencia cardiaca (OR=0,60; IC95%, 0,40-0,90; p=0,013) y la insuficiencia renal crónica (IRC) (OR=0,55; IC95%, 0,41-0,76; p <0,001).
Hay evidencia suficiente para recomendar de manera general la ACO para los pacientes ancianos por el beneficio neto obtenido en reducción de muertes, ictus isquémicos y hemorragias intracraneales incluso en grupos de riesgo hemorrágico aumentado (puntuación HAS-BLED ≥ 3)3, y concretamente el uso de los ACOD ha mostrado una reducción absoluta del riesgo de ictus incluso superior que entre los jóvenes4.
Un dato reseñable de nuestro estudio es que más del 90% de la población total de pacientes con FANV estaba anticoagulada, sin diferencias por edad. Una proporción de ACO incluso superior a la usada en algún registro de la práctica clínica norteamericana de calidad, donde no alcanzaba el 80% y era superior en los pacientes más jóvenes5.
Es necesaria una adecuada selección de la dosis del anticoagulante que asegure una protección efectiva contra el ictus y evite un aumento del riesgo de hemorragia. En este sentido, la edad avanzada en sí puede ser un criterio que influya subjetiva y erróneamente en la selección de dosis bajas de ACOD si no se asocia con otros factores como el bajo peso corporal (< 60kg) o la IRC. Destaca que en nuestro estudio se observaron frecuentes infradosificaciones (18,5%) y sobredosificaciones (38%) para los ancianos, a pesar de que casi el 35% de estos pacientes tenían un filtrado glomerular <50ml/min, criterio para emplear dosis reducidas de algunos ACOD. La edad ≥ 80 años suponía un riesgo independiente (estratificado por sexo, riesgo hemorrágico, IRC, ictus y hemorragias previas) 3 veces mayor de infradosificación (OR=3,01; IC95%, 1,83-4,92; p <0,001) de los ACOD. Igualmente, la edad avanzada se asoció con un aumento de la sobredosificación (OR=3,11; IC95%, 1,66-5,84; p <0,001), aunque el mayor determinante de un exceso de dosis fue la IRC (independiente de la edad), ya que el 99% de estos casos tenían un filtrado glomerular <60ml/min.
En conclusión, el presente trabajo refleja en un registro de la práctica clínica que la prescripción de ACOD en ancianos puede ser amplia, si bien es cierto que la edad ≥ 80 años se asoció significativamente con un uso inadecuado de dosis bajas y un exceso de sobredosificación (esto influido fundamentalmente por la presencia de IRC), lo que podría suponer una reducción del beneficio pronóstico.
FINANCIACIÓNEl presente trabajo se ha financiado parcialmente con la ayuda de becas no condicionadas de Daiichi-Sankyo y Bayer.
Al Dr. Martín Ruiz Ortiz por su ayuda en la revisión del manuscrito y sus aportaciones.