La tormenta eléctrica es una emergencia vital que se define como 3 o más episodios de taquicardia ventricular (TV) en un periodo de 24 h cuya terminación requiere cardioversión o desfibrilación. La ablación por catéter es la terapia más efectiva, sobre todo para pacientes con escara miocárdica1,2. Sin embargo, la inestabilidad hemodinámica en esta situación conlleva un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad del procedimiento. En los últimos años se han publicado varias series de casos de ablación con asistencia circulatoria con oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA)3,4. Este dispositivo permite la estabilización hemodinámica y una adecuada perfusión orgánica durante el procedimiento. En nuestro país existe un creciente interés en el uso de ECMO-VA en diferentes situaciones clínicas, pero la utilización en este contexto es escasa y, hasta la fecha, la evidencia publicada se basa en series de casos5.
En este trabajo se analiza retrospectivamente a los pacientes con ECMO-VA de nuestro centro, con implante debido a tormenta eléctrica refractaria. Todos los pacientes recibían fármacos antiarrítmicos y vasoactivos, sedación profunda, intubación y asistencia con balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA). El cardiólogo intervencionista realizó la canulación vía femoro-femoral en el laboratorio de hemodinámica.
Desde noviembre de 2014 hasta febrero de 2017, se implantaron 7 ECMO-VA en pacientes con tormenta eléctrica. Todos eran varones (media de edad, 61,4 ± 9 años; fracción de eyección del ventrículo izquierdo, 17,1% ± 9,9%. Las características basales se recogen en la tabla. En 6 pacientes, la etiología del cuadro era la cardiopatía isquémica: 4 tras un síndrome coronario agudo y 2 con cardiopatía isquémica crónica. La mediana de descargas recibidas antes de la ablación fue de 5 (intervalo, 3-23). La mediana de tiempo desde el implante de la asistencia hasta la ablación fue de 2 [intervalo intercuartílico, 1-4] días.
Características basales de los pacientes
| Sexo | Edad (años) | Etiología | Arritmia ventricular | FEVI preimplante (%) | Ácido láctico preimplante (mmol/l) | Cánula venosa/arterial (Fr) | Tiempo de implante (min) | Ablación (acceso) | Ablación exitosa | Días en ECMO | Supervivencia al alta |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Varón | 68 | CIC | TVMS | 30 | 1,0 | 23/15 | 15 | Sí (RA) | Sí | 1 | Sí |
| Varón | 55 | MCDNI | TVMS | 35 | 5,0 | 21/17 | 20 | Sí (TS) | Sí | 11 | Sí |
| Varón | 47 | IAM | FV | 10 | 3,0 | 23/15 | 40 | Sí (TS) | Sí | 5 | Sí |
| Varón | 75 | CIC | TVMS | 20 | 3,0 | 23/15 | 20 | Sí (RA) | Sí | 3 | Sí |
| Varón | 54 | IAM | FV | 10 | 4,5 | 23/15 | 40 | Sí (TS) | No | 15 | No |
| Varón | 64 | IAM | TVMS | 15 | 4,2 | 23/17 | 30 | No | — | 11 | No |
| Varón | 67 | IAM | FV | 5 | 4 | 23/15 | 30 | No | — | 9 | Sí |
CIC: cardiopatía isquémica crónica; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV: fibrilación ventricular; IAM: infarto agudo de miocardio; MCDNI: miocardiopatía dilatada no isquémica; RA: retroaórtico; TS: transeptal; TVMS: taquicardia ventricular monomórfica sostenida.
Tras el implante de ECMO-VA, los episodios de TV remitieron en 1 paciente, lo que permitió su retirada. En 5 pacientes, se procedió a realizar estudio electrofisiológico con ablación y del paciente restante no se realizó estudio, por sepsis grave de origen respiratorio y situación de shock irreversible.
Durante el procedimiento, se utilizó heparina no fraccionada (TTPa, 2,5-3). El abordaje fue transeptal en 3 de ellos y retroaórtico con retirada transitoria del BCIA en los otros 2. En 4 de los 5 casos, se realizó reconstrucción electroanatómica con sistema CARTO-3 en ritmo sinusal; al paciente 4 se le realizó cartografía y ablación en ritmo de TV gracias a la asistencia hemodinámica del ECMO-VA. Se realizó un abordaje endocárdico del sustrato arrítmico guiado por el mapa de voltaje y potenciales tardíos en todos de los pacientes (el paciente 2 de la tabla precisó abordaje mixto endo-epicárdico). Salvo en un caso de extrema inestabilidad eléctrica (paciente 3), se llevó a cabo también topoestimulación con una coincidencia exacta (12/12 derivaciones). Tras la ablación, se comprobó la ausencia de inducibilidad de la TV clínica con hasta 3 extraestímulos en 3 pacientes, y no se indujeron tampoco otras TV. En el paciente 3 no se hizo protocolo de inducción, pero en el seguimiento no se observó reaparición de la TV clínica. El caso número 5 persistió en tormenta a pesar del procedimiento.
La única complicación relacionada con el apoyo con ECMO fue un seudoaneurisma de arteria femoral tras la descanulación, que se resolvió mediante inyección de trombina.
El ECMO-VA se retiró a 5 pacientes tras el control de las arritmias, 1 con tratamiento farmacológico y 4 tras un procedimiento de ablación eficaz. Los 2 pacientes restantes fallecieron estando en asistencia, el primero por tormenta arrítmica refractaria y el segundo por sepsis, según se ha indicado. La mediana de asistencia con ECMO fue de 9 días. Los 5 pacientes a los que se retiró el ECMO-VA recibieron el alta sin déficit neurológico concomitante (supervivencia total del 71,4%).
Los resultados expuestos muestran que el ECMO-VA puede ser útil como apoyo para un procedimiento de ablación de TV. Creemos que en los casos con TV refractaria y shock cardiogénico concomitante, el papel de la asistencia con ECMO-VA es crucial y se debe valorar sistemáticamente.
La reciente evidencia del uso de ECMO-VA en tormenta eléctrica refractaria4,5 y ablación con catéter3 respalda su utilización en casos de extrema gravedad. Este dispositivo presenta en nuestra opinión varias ventajas en este contexto: suple la función biventricular durante los episodios de taquicardia6, asegura una correcta oxigenación a pesar de la sobrecarga de volumen derivada del uso de catéteres irrigados y su posicionamiento exclusivo en la aurícula derecha y en la arteria aorta infrarrenal no interfiere con el material de ablación (a diferencia de otros dispositivos, como el TandemHeart o el Impella).
Nuestro estudio tiene la limitación de ser un análisis retrospectivo unicéntrico con una pequeña cohorte de pacientes. Sin embargo, creemos que los resultados favorables, junto con los descritos en la literatura, llevan a considerar el ECMO-VA como parte del arsenal terapéutico de la tormenta arrítmica, en especial para pacientes candidatos a ablación, dadas las implicaciones pronósticas que esta puede tener en caso de que sea eficaz.