Determinar el estado de inervación simpática cardiaca, mediante gammagrafía con 123I-metayodobenzilguanidina (123I-MIBG), podría mejorar la estratificación de riesgo de arritmias ventriculares en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida1. La tasa de aclaramiento (TA) refleja el grado de actividad simpática; un valor alto refleja hiperactividad y exceso de liberación de noradrenalina2. El índice de captación tardía (4 h) corazón/mediastino (ICM) refleja el estado de las terminales sinápticas; un valor bajo indica denervación simpática y deterioro de la recaptación de noradrenalina2.
Se estudió a 36 pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática (clase funcional II de la New York Heart Association), FEVI < 35% y tratamiento optimizado, portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria (mediana = 4,7 [intervalo intercuartílico, 2,0-5,9] años desde el implante): 18 pacientes con al menos 1 terapia apropiada y 18 pacientes sin terapias. Para evitar sesgos, se excluyó a los pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, infarto o revascularización coronaria en el último año, edad < 18 o > 70 años, enfermedad pulmonar grave, creatinina > 2 mg/dl o diabetes mellitus con daño orgánico o en tratamiento con bloqueadores alfa. El Comité Ético local aprobó el estudio y se obtuvo el consentimiento informado por escrito. Se administró una inyección intravenosa de 10 mCi (370 MBq) de 123I-MIBG (AdreView, GE Healthcare) y se adquirieron imágenes planares de la región anterior del tórax a los 15 min y a las 4 h. Se cuantificó de manera enmascarada el ICM precoz y tardío y la TA. Tras la gammagrafía (mediana, 4,2 [3,2-5,0] años), 1 paciente del grupo sin terapias falleció precozmente por sepsis y 2 presentaron terapias, por lo que la muestra final fue de 15 sin terapias y 20 con terapias: el 75% recibió choques y el 25%, solo estimulación antitaquicárdica. El seguimiento final desde el implante del DAI fue una mediana de 9,1 [6,3-10,2] años.
Los valores de ICM precoz, ICM tardío y TA fueron 1,45 ± 0,17, 1,37 ± 0,18 y 32 ± 26% respectivamente. El ICM tardío fue menor en pacientes con infarto previo (1,32 ± 0,16 frente a 1,5 ± 0,16; p = 0,005) y se correlacionó con la FEVI (r = 0,4; p = 0,016), sin otras correlaciones entre parámetros y características de pacientes. Al comparar a los pacientes con y sin terapias (tabla), el ICM tardío fue menor (1,32 ± 0,17 frente a 1,45 ± 0,18; p = 0,039) y la TA, mayor (40,2 ± 29 frente a 21,2 ± 16,6; p = 0,021) en el grupo con terapias (figura), mientras que el ICM precoz fue similar (1,43 ± 0,15 frente a 1,47 ± 0,20; p = 0,5). Considerando solo las terapias con choque, el ICM tardío perdió significación (1,31 ± 0,14 frente a 1,43 ± 0,20; p = 0,068) y la TA aumentó (45 ± 29 frente a 17 ± 21; p = 0,007). El análisis mediante la curva ROC mostró un área bajo la curva de 0,70 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,52-0,84; p = 0,021) para ICM tardío y 0,68 (IC95%, 0,51-0,83; p = 0,043) para la TA. El punto de corte óptimo fue ≤ 1,3 para el ICM tardío (sensibilidad, 55%; especificidad, 80%) y > 54% para la TA (sensibilidad, 45%; especificidad, 100%). Considerando la variable combinada (ICM tardío ≤ 1,3 y/o TA > 54%), el 100% de los pacientes con ambos parámetros alterados presentaron terapias (n = 7), el 67% (n = 9) con solo 1 y el 37% (n = 19) con ninguno alterado (p = 0,004) (figura). Tras la gammagrafía (n = 12), estas tasas fueron del 100, el 44 y el 10% respectivamente (p = 0,007). La variable combinada ordinal mantuvo significación tras ajustar por FEVI, infarto, edad, fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral, QRS y volumen telediastólico (OR = 12,55; IC95%, 1,51-104,26; p = 0,019).
Características de los pacientes con y sin terapias apropiadas del desfibrilador automático implantado
| Terapias apropiadas | p | ||
|---|---|---|---|
| Sí (n = 20) | No (n = 15) | ||
| Edad (años) | 64 ± 9 | 64 ± 8 | 0,803 |
| Varones | 19 (95) | 14 (93%) | 0,839 |
| Peso (kg) | 91 ± 14 | 91 ± 24 | 0,989 |
| Talla (cm) | 171 ± 11 | 164 ± 24 | 0,274 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 118 ± 15 | 123 ± 17 | 0,367 |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 66 ± 7,4 | 68 ± 8 | 0,774 |
| Frecuencia cardiaca (lpm) | 68 ± 11,2 | 67 ± 8 | 0,753 |
| Fibrilación auricular | 3 (15) | 2 (13%) | 0,153 |
| QRS (ms) | 158 ± 31 | 131 ± 29 | 0,018 |
| Infarto previo | 13 (65) | 11 (73%) | 0,612 |
| Diabetes mellitus | 10 (50) | 8 (53%) | 0,692 |
| Insuficiencia renal | 10 (50) | 6 (40%) | 0,570 |
| Terapia de resincronización cardiaca | 9 (45) | 6 (40%) | 0,775 |
| Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%) | 29 ± 6 | 31 ± 9 | 0,544 |
| Volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (ml) | 224 ± 97 | 166 ± 76 | 0,043 |
| Volumen de la aurícula izquierda (ml/m2) | 48 ± 19 | 41 ± 21 | 0,322 |
| Creatinina (mg/dl) | 1,27 ± 0,33 | 1,21 ± 0,32 | 0,610 |
| Urea (mg/dl) | 57,2 ± 21 | 54,4 ± 15,5 | 0,680 |
| Calcio (mg/dl) | 9,3 ± 0,46 | 9,5 ± 0,5 | 0,175 |
| Bilirrubina total (mg/dl) | 0,74 ± 0,42 | 0,72 ± 0,37 | 0,918 |
| Colesterol total (mg/dl) | 155 ± 26 | 155,9 ± 47,5 | 0,985 |
| GGT (U/l) | 48 ± 53 | 54 ± 54 | 0,760 |
| Sodio (mEq/l) | 138 ± 3 | 140 ± 3 | 0,146 |
| NT-proBNP (pg/ml) | 789 [629-1.553] | 665 [315-1.239] | 0,020 |
| Troponina T (pg/ml) | 10 (5-19) | 16 (10-23) | 0,752 |
| Magnesio (mg/dl) | 2,0 ± 0,25 | 2,0 ± 0,39 | 0,332 |
| Tirotropina (μIU/ml) | 1,7 ± 0,8 | 1,9 ± 0,84 | 0,590 |
| Hemoglobina (g/dl) | 14 ± 1,8 | 14 ± 1,1 | 0,711 |
| IECA/ARA-II | 20 (100) | 15 (100) | 1 |
| Bloqueadores beta | 30 (100) | 15 (100) | 1 |
| Digoxina | 4 (20) | 3 (20) | 1 |
| Diuréticos | 20 (100) | 15 (100) | 1 |
| Antialdosterónicos | 16 (80) | 13 (87) | 0,600 |
ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; GGT: gamma glutamil-transferasa; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral.
Los datos expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].
En un metanálisis de 18 estudios (1.755 pacientes), un ICM tardío bajo o una TA aumentada mostraron asociación independiente con mayor riesgo de eventos cardiacos adversos3. El estudio AdreView Myocardial Imaging for Risk Evaluation in Heart Failure (ADMIRE-HF) (insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI < 35%) encontró que un ICM tardío < 1,2 se asociaba con arritmias ventriculares1. En pacientes portadores de DAI, un menor ICM tardío mostró asociación con terapias apropiadas4, al igual que una mayor TA en un estudio de 25 pacientes5. En comparación con estudios previos, nuestro trabajo aporta un seguimiento más largo (mediana de 9,1 años tras el implante de DAI), mientras que en el resto es < 3 años1,4,5. Por otro lado, este estudio incluyó a pacientes con DAI en prevención primaria, y solo el estudio de Boogers et al.4 incluyó una mayoría (103 de 116) de DAI en prevención primaria. Por otro lado, nuestro estudio muestra que ambos parámetros, ICM tardío y TA, aportan información complementaria y que su combinación podría ser la mejor aproximación para identificar un alto riesgo de terapias (el 100% de los pacientes con ambos alterados presentaron terapias, incluso tras la gammagrafía), aspecto no indicado en anteriores trabajos. El presente estudio tiene limitaciones, como que los hallazgos no pueden extrapolarse al momento del implante, dado que la gammagrafía se realizó posteriormente y en un tiempo variable. El pequeño tamaño muestral obliga a interpretar los hallazgos en el contexto de los demás estudios, en particular el ensayo ADMIRE-ICD (NCT02656329), que evaluará el valor del ICM tardío en la indicación de DAI en prevención primaria con FEVI 30-35%.
FINANCIACIÓNFondos del Instituto de Salud Carlos III (RD12/0042/0049; Red de Investigación Cardiovascular en Insuficiencia Cardiaca) (INT 15/00108, 16/00172), y una beca no condicionada de GE Healthcare.
CONFLICTO DE INTERESESD.A. Pascual-Figal ha recibido una beca de investigación de GE Healthcare.