El sacubitrilo-valsartán, indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección reducida, se está comercializando en España desde octubre de 2016. Es el primer medicamento disponible con mecanismo compuesto de inhibición del receptor de la angiotensina II y de la neprilisina y demostrada superioridad respecto a enalapril en una variable combinada de mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca1. El principal problema de seguridad es la hipotensión1.
El estudio que evalúa la eficacia y la seguridad de sacubitrilo-valsartán tiene estrictos criterios de inclusión y exclusión, por lo que la extrapolación a la práctica clínica de los resultados, especialmente de seguridad, genera incertidumbres. Tanto las guías de práctica clínica como las agencias evaluadoras lo recomiendan para pacientes con perfil similar a los del ensayo clínico: fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35%, altas concentraciones de péptidos natriuréticos, sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo y con buena tolerancia previa a un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II)2-4.
Se realizó un estudio observacional retrospectivo con el objetivo de analizar el uso de sacubitrilo-valsartán en Cataluña durante 2017 con los datos del fichero de Prestación Farmacéutica del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut). Se analizó la información sobre variables demográficas (sexo y edad), presentación utilizada, tratamientos de la insuficiencia cardiaca concomitantes y tratamientos previos con IECA y ARA-II. También se evaluó el ámbito de la primera prescripción, el grado de adherencia mediante la relación de recetas dispensadas respecto a las prescritas, y el gasto facturado al CatSalut.
En 2017 se dispensó sacubitrilo-valsartán a 2.179 pacientes (el 75,0% varones) (figura), con un gasto de 2.739.365 euros. La media de edad fue 69,8 (varones, 69,2; mujeres, 71,8) años, con la siguiente distribución: el 20,1%, ≤ 60 años; el 11,8%, 61-65 años; el 35,6%, 66-75 años, y el 32,4%, > 75 años. Las presentaciones utilizadas se muestran en la tabla.
Presentaciones de sacubitrilo-valsartán utilizadas
| Pacientes con uso de una única presentación | 1.309/2.179 (60,1%) |
| Presentaciones de 24mg de sacubitrilo y 26 mg de valsartán (24/26 mg) | 845/1.309 (64,6%) |
| Presentaciones de 49mg de sacubitrilo y 51 mg de valsartán (49/51 mg) | 377/1.309 (28,8%) |
| Presentaciones de 97mg de sacubitrilo y 103 mg de valsartán (97/103 mg) | 87/1.309 (6,6%) |
| Pacientes con uso de más de una presentación | 870/2.179 (39,9%) |
| Cambio de la presentación de 24/26 a 49/51 mg | 385/870 (44,3%) |
| Cambio de la presentación de 49/51 a 97/103 mg | 247/870 (28,4%) |
| Cambio de la presentación de 24/26 a 49/51 y a 97/103 mg | 133/870 (15,3%) |
| Otros cambios | 105/870 (12,1%) |
La mayoría (85,4%) de los pacientes con prescripción electrónica activa de sacubitrilo-valsartán en el mes de diciembre se trataban concomitantemente con un bloqueador beta, y el 60,7% tenía prescrito un bloqueador beta y un antagonista de la aldosterona. El número de pacientes con prescripción concomitante de sacubitrilo-valsartán y un IECA (2) o un ARA-II (6) fue muy bajo. Todos los pacientes excepto 1 habían recibido previamente un IECA o un ARA-II. El 66,6% de las prescripciones se indicaron en la atención especializada.
Respecto a la adherencia, en 2017 se dispensó un 90% de las recetas prescritas. El 83,8% de los pacientes tenían una adherencia ≥ 80% y el 58,5%, del 100%.
El número de pacientes tratados con sacubitrilo-valsartán en Cataluña ha ido aumentando progresivamente durante 2017 y aún no se ha estabilizado. Mientras que la proporción de varones y mujeres tratados es similar a la descrita en el ensayo clínico (el 75,0 frente al 78,2% de los varones), la edad de los pacientes en la práctica clínica es mayor (media, 69,8 frente a 63,8 años)1.
Es destacable el elevado uso de la presentación que contiene las dosis más bajas a pesar que, según la ficha técnica, se indica únicamente como tratamiento de inicio en situaciones concretas, y el bajo porcentaje de pacientes tratados con la dosis objetivo. La tendencia a utilizar dosis más bajas que las de los ensayos es habitual con otros fármacos que actúan en el sistema renina-angiotensina y ya se ha descrito con sacubitrilo-valsartán5. Probablemente se puede explicar por el temor a la hipotensión, en una población de mayor edad y complejidad. Cabe cuestionarse si la eficacia descrita a dosis más altas se mantendrá en estas condiciones.
Se ha observado que la prescripción es compatible con las recomendaciones en cuanto a tratamientos previos y concomitantes, aunque habría que analizar por qué el 40% de los pacientes no recibían el tratamiento triple con sacubitrilo-valsartán, bloqueador beta y antagonista de la aldosterona. El alto grado de cumplimiento de la recomendación de suspender el IECA o el ARA-II para evitar problemas de seguridad puede estar en relación con la introducción de alertas en el sistema de prescripción electrónica del CatSalut.
Las principales limitaciones de este estudio son: no disponer de información sobre prescripciones realizadas en la sanidad privada ni de la prescripción en papel, cosa que puede haber subestimado el porcentaje de tratamientos iniciados desde la especializada; no haber analizado las dosis de los tratamientos concomitantes, lo que impide saber si están optimizados; haber utilizado una medida indirecta de la adherencia que no permite conocer si los pacientes tomaban realmente el tratamiento y, especialmente, la falta de datos clínicos (fracción de eyección del ventrículo izquierdo o clase funcional de la New York Heart Association).
En conclusión, y a pesar de las limitaciones expuestas, los datos de utilización en Cataluña sugieren que se siguen las recomendaciones de prescripción de sacubitrilo-valsartán. Los pacientes tratados son de mayor edad que los del ensayo PARADIGM-HF1 y utilizan mayoritariamente dosis más bajas que las recomendadas, sin evidencia que las respalde. Teniendo en cuenta que se espera que en los próximos años el número de pacientes tratados con sacubitrilo-valsartán siga aumentando, es de especial interés la evaluación de los resultados en salud.