Con la reciente incorporación del marcapasos transcatéter sin cables Micra (Medtronic) a la práctica clínica1, consideramos de gran interés el papel de las técnicas de imagen cardiaca en el reconocimiento y la monitorización de posibles complicaciones tras el implante. La ecocardiografía es la técnica de elección en el diagnóstico de complicaciones secundarias al implante de dispositivos intracardiacos2,3. Permite definir la posición de la punta del electrodo en el ventrículo derecho (VD), en ocasiones seguiendo el trayecto del cable, y su relación con el aparato valvular tricuspídeo4. Identificar la localización de la cápsula Micra es un reto diagnóstico.
El dispositivo de marcapasos transcatéter Micra consiste en un sistema de estimulación monocameral miniaturizado que proporciona detección y estimulación bipolar en el VD. El dispositivo está contenido en una cápsula con un volumen de 0,8 cm3, una longitud de 25,9 mm, un diámetro externo de 6,7 mm y una masa de 2 g. Cuenta con un mecanismo de fijación que consiste en 4 patillas de nitinol, sin actividad eléctrica, diseñadas para anclarse al tejido cardiaco en el lugar del VD elegido para el implante. Las localizaciones posibles para el implante del dispositivo son apicoseptal, medioseptal y, más infrecuentemente, el tracto de salida del VD. A continuación se presenta un ejemplo de cada una de estas localizaciones con su correspondiente imagen de ecocardiografía transtorácica tridimensional (ETT-3D).
El caso 1 es una mujer de 82 años con insuficiencia mitral y fibrilación auricular permanente, con síncopes de repetición y pausas significativas en la monitorización del Holter. En la imagen radioscópica y de ETT-3D de 4 cámaras, se aprecia la localización septoapical de VD (figura A–C y vídeo 1 del material suplementario).
Se muestra el marcapasos sin cables en proyección oblicua anterior derecha durante el implante, la radiografía de tórax de control (proyección posteroanterior) y la imagen del dispositivo (flecha) mediante examen con ecocardiografía transtorácica tridimensional en las localizaciones septoapical (A-C), medioseptal (D-F) y en tracto de salida del ventrículo derecho (G-I). 3D: tridimensional.
El caso 2 es un varón de 81 años con estenosis valvular aórtica grave y sintomática y fibrilación auricular permanente que, tras el implante de prótesis percutánea aórtica CoreValve, sufrió bloqueo auriculoventricular completo y precisó estimulación temporal con marcapasos endovenoso transitorio. Se realizó un implante medioseptal (figura D y E, flecha). La imagen de la ETT-3D muestra el plano longitudinal de cavidades derechas (figura F y vídeo 2 del material suplementario). Se aprecia el dispositivo Micra y su proximidad con el aparato valvular tricuspídeo.
El caso 3 es una mujer de 74 años, con cardiopatía isquémica revascularizada quirúrgicamente, que tenía angina refractaria precipitada por episodios de taquicardia auricular izquierda con respuesta ventricular rápida. El implante se realizó en el tracto de salida del VD (debido a umbrales de captura elevados en una primera posición medioseptal). Tras la retirada de la herramienta de liberación, se realizó en el mismo procedimiento a través del introductor largo la ablación del nódulo auriculoventricular. En la imagen radioscópica y de ETT-3D en proyección paraesternal longitudinal alta a nivel de grandes vasos, se aprecia la localización en el tracto de salida del VD (figura G–I y vídeo 3 del material suplementario).
El implante de marcapasos sin cables es factible y seguro y presenta potenciales ventajas sobre los sistemas convencionales. Serán necesarios estudios con mayor seguimiento antes de generalizar su uso en la práctica clínica diaria1. Las principales indicaciones son para pacientes que precisen exclusivamente estimulación ventricular y tengan especial riesgo en los implantes tradicionales, en particular pacientes sometidos a anticoagulantes orales crónicos y portadores de prótesis valvulares, ya que se minimiza el riesgo de hematomas5,6. La ETT-3D, pese a su menor resolución espacial, facilita la identificación de la zona de implante de la cápsula Micra, dispositivo hiperrefringente, lo que permite definir su localización y su orientación. La localización debería precisarse según sea septoapical, medioseptal o en relación con el tracto de salida del VD. Además, en esas localizaciones la orientación puede ser hacia el septo o más lateral hacia la pared libre en los sistemas de estimulación convencionales2. En el caso del marcapasos Micra, siempre ha de buscarse un posicionamiento septal, evitando la pared libre del VD debido al potencial riesgo de perforación y taponamiento (figura).
El análisis sistemático mediante ecocardiografía bidimensional y tridimensional debe incluir los 4 planos transversos paraesternal de eje corto, a nivel de grandes vasos y plano valvular mitral (implantes en tracto de salida), músculos papilares (medioseptales) y apical, así como el plano longitudinal paraesternal de eje largo, con modificación de cavidades derechas (angulación anterior) y el apical de 4 cámaras también con modificación de cavidades derechas (angulación anterior y derecha). En situaciones de mala ventana acústica, el estudio subcostal puede ser de utilidad. La ETT-3D facilita la localización de la cápsula, respecto a la ecocardiografía bidimensional, ya que permite definir con precisión el punto de implantación, así como su estabilidad y sus relaciones con otras estructuras del VD, banda moderada, trabéculas y válvula tricúspide. Esto podría ser de utilidad a la hora del implante en casos dificultosos y, en el seguimiento, para la monitorización de posibles complicaciones.
Desde nuestro punto de vista, la previsible generalización de los implantes de sistemas Micra debe acompañarse de una correcta caracterización del lugar de implantación. Para ello será necesario protocolizar los planos de captura de imagen que debería incluir la ETT-3D.