Hemos leído con detenimiento la carta científica de Couto Mallón et al.1 en la que comunicaban un caso de estenosis precoz del injerto de salida en un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) de HeartWare (Medtronic, Estados Unidos), diagnosticado principalmente por un aumento de los parámetros de hemolisis y resuelto con una intervención percutánea e implante de stent.
Nos gustaría señalar que la presentación clínica y el tratamiento de una obstrucción del injerto de salida pueden variar según la etiología y el tipo de DAVI. Para ilustrarlo, se presenta el caso de una mujer de 51 años con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardiaca crónica terminal por miocardiopatía isquémica que ingresó por shock cardiogénico. Se le implantó un DAVI HeartMate 3 (Abbott, Estados Unidos) y la paciente tuvo una evolución posoperatoria sin complicaciones.
Dos años después ingresó por nuevas alarmas de bajo flujo. Tenía bien controlada la presión arterial, no había nada destacable en los resultados de las pruebas analíticas ni signos de hemolisis. El ecocardiograma transtorácico mostró importante dilatación y fracción de eyección del ventrículo izquierdo muy reducida. No se pudo evaluar las válvulas aórtica y mitral por mala visualización. Inicialmente se sospechó hipovolemia, por lo que se suspendieron los diuréticos y se administraron líquidos por vía intravenosa. A los pocos días, la paciente volvió a ingresar por persistencia de las alarmas de bajo flujo, y en ese momento sí había signos evidentes de insuficiencia cardiaca congestiva con disnea. Se realizó un cateterismo cardiaco derecho. Con una velocidad inicial de 5.600rpm, la presión de la aurícula derecha era de 13mmHg; la presión de la arteria pulmonar, 45/27mmHg con una media de 33mmHg y la presión capilar pulmonar, 27mmHg. El índice cardiaco era de 2,18 lpm/m2. A pesar de un aumento progresivo de la velocidad hasta 6.800rpm, el DAVI no fue capaz de descargar el ventrículo izquierdo y la presión capilar pulmonar se mantuvo en 26mmHg. Se sospechó una obstrucción del injerto de salida y se realizó una tomografía computarizada de tórax con reconstrucción tridimensional (figura 1A), que indicaba un giro del injerto de salida, que se confirmó mediante una angiografía del injerto de salida (figura 1B y vídeo 1 del material adicional). Se realizó una intervención quirúrgica, con rotación del injerto de salida en sentido horario sin complicaciones, y se colocó un clip para evitar la recidiva (figura 2). El flujo del DAVI aumentó inmediatamente de 2,6 a 5,2 lpm con una rápida mejoría hemodinámica. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria también mostró reducciones del tamaño del ventrículo izquierdo y de la insuficiencia mitral. La válvula aórtica, que se había abierto con cada latido, permaneció cerrada a partir de ese momento (vídeo 2 del material adicional).
La rotación del injerto de salida es una complicación tardía que aparece en el 1,6% de los pacientes que recibieron una de las primeras versiones del HeartMate 3, tras una mediana de 500 días desde el implante2. El origen de la torsión es una pieza giratoria que conecta la bomba con el injerto de salida, diseñada para permitir la rotación durante el implante y asegurar así la correcta colocación del injerto. Se cree que en algunos casos los movimientos cardiotorácicos pueden transmitirse a la bomba y originan una rotación gradual del injerto hasta producir la obstrucción completa del injerto de salida, que puede manifestarse como alarmas persistentes de bajo flujo. Además, en ocasiones puede asociarse una trombosis parcial y producirse un aumento de lactato deshidrogenasa. Es importante señalar que, aunque la trombosis siempre debe estar en el diagnóstico diferencial del mal funcionamiento de estos dispositivos, esta complicación es menos frecuente con HeartMate 3 que con otros tipos de DAVI. De hecho, en el ensayo MOMENTUM 3 se sospechó trombosis en 7 de los 515 implantes y solo se confirmó en 2 de ellos3. Después de una cuidadosa evaluación clínica que incluya pruebas de laboratorio, ecocardiografía y, a veces, una prueba hemodinámica invasiva (ramp test), cuando se sospecha un mal funcionamiento del dispositivo, se recomienda una tomografía computarizada de tórax para evaluar la integridad del injerto de salida2. Una vez diagnosticada la torsión, el tratamiento de preferencia es la cirugía con rotación manual del injerto seguida de la colocación de un clip para evitar que esta pieza pueda girar y causar una recidiva. También se han descrito técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas4 pero, a causa de la naturaleza de la obstrucción, se desconoce si los abordajes percutáneos pueden tener éxito. Desde finales de 2018, se dispone de un clip para fijar esta pieza giratoria que debe colocarse durante el implante para evitar esta complicación5.
FINANCIACIÓNM. Rivas-Lasarte recibió una beca de movilidad Magda Heras de la Sociedad Española de Cardiología.
CONFLICTO DE INTERESESD.J. Goldstein es docente y supervisor quirúrgico de Abbott y National PI del ensayo MOMENTUM 3. U.P. Jorde es asesor de Abbott.