Métodos: Para este estudio se tuvieron en cuenta sólo aquellas pacientes estudiadas por angina; éstas fueron 189 pacientes (cinecoronariografías). Se correlacionaron los determinantes clínicos con el resultado angiográfico. Resultados. De acuerdo con la estimación de probabilidad, encontramos un grupo de bajo riesgo, A, formado por 29 pacientes; de moderado riesgo B, con 55 pacientes y de alto riesgo, C, formado por 105 pacientes. No se hallaron lesiones coronarias en el primer grupo y se encontraron lesiones coronarias en 13 pacientes del segundo y en 72 pacientes del tercero. El grupo A tuvo un 0, 72, 0 y 47%, el grupo B un 15,2, 59,6, 23,6 y 46,3% y el grupo C tuvo un 84,7, 68,3, 68,5 y 84,5%, de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo, respectivamente. Conclusiones. La utilización del cribado clínico de Douglas y Ginsburg es muy útil a la hora de decidir la realización de un estudio angiográfico y presenta una muy buena correlación entre el grado de probabilidad y la presencia de enfermedad arterial coronaria en la angiografía coronaria
Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en la mujer. Aproximadamente, una de cada dos mujeres morirá por algún evento cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, y estos fallecimientos superarán en número a la mortalidad debida a todos los cánceres combinados 1 . Aquí radica la importancia de confirmar o descartar la enfermedad arterial coronaria (EAC) en las mujeres que se presentan a la consulta con dolor precordial 2 . Es sabido que la mujer tiene causas no coronarias de dolor precordial como la angina vasospástica, microvascular (síndrome X) y alteraciones no isquémicas como el prolapso de válvula mitral 2 . En el Coronary Artery Surgery Study (CASS), sólo el 50% de las mujeres que presentaron angina tuvieron lesiones coronarias significativas comparadas con el 83% de los varones 3 . En un estudio realizado por nosotros 4 , obtuvimos resultados similares (el 45,3% frente al 83,7%). Por contra, el análisis de los factores de riesgo coronario aislados ha demostrado predecir correctamente la existencia y extensión de la EAC en un 54,5% de las mujeres en comparación con sólo el 39,3% de los varones 5 .
Ayanian y Epstein, revisando el resultado de más de 80.000 pacientes con EAC ingresados en hospitales de Massachusetts y Maryland, afirman que a las mujeres se les realizaron significativamente menos cinecoronariografías (CCG) o revascularización coronaria, con angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica (CRM) 6 , posiblemente debido a la dificultad en el diagnóstico de la misma.
Por otro lado, la mortalidad después de la CRM es el doble en mujeres que en varones 7-9 . En el CASS fue del 4,5% para mujeres y del 1,9% para los varones 8 . Si bien existen factores técnicos relacionados con la baja superficie corporal y el diámetro de los vasos 8 , Khan et al concluyen que la mortalidad postoperatoria más alta (el 4,6% frente al 2,6%) se relacionó con el diagnóstico más tardío de la EAC y estas pacientes eran remitidas para la realización de CRM más tarde en el curso de su enfermedad, con grados mayores de isquemia y disfunción ventricular 9 . Por tanto, es importante conocer la probabilidad de presentar EAC en la mujer, sobre la base de la clínica y los factores de riesgo coronario 2,10 , realizar el diagnóstico anatómico y actuar, en consecuencia, en forma precoz.
El objetivo de este estudio es demostrar que basándose en el cribado clínico de Douglas y Ginsburg 2 (tabla 1) se puede predecir la existencia de EAC en la angiografía coronaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Definiciones
Angina típica , según la definición del estudio CASS 11 .
Diabetes mellitus , sea ésta de tipo I o II.
Enfermedad vascular periférica , antecedentes de claudicación intermitente y/o antecedentes de cirugía vascular.
Hipertensión arterial , según las definiciones por valores tensionales del JNC V 12 , sea ésta tratada o no.
Anormalidades lipoproteicas , según los valores propuestos por el National Cholesterol Education Program-Adults Treatment Panel II (NCEP-ATP II) 13 .
Obesidad , un índice de masa corporal > 27 kg/m 2 . También tuvimos en cuenta la distribución y la obesidad central, es decir, una relación cintura/cadera > 0,90.
Hábito sedentario , un índice de actividad física < 31 14 .
Enfermedad arterial coronaria o CCG (+) , obstrucciones coronarias >= 50%.
Métodos
Desde el uno de enero de 1994 hasta el 30 de junio de 1996 se realizaron 1.042 CCG, de las cuales 260 (24,95%) fueron en mujeres. Se trata de un estudio retrospectivo de casos y controles en el que se tuvieron en cuenta sólo aquellas pacientes estudiadas por dolor precordial. Fueron incluidas 189 pacientes. Presentaron una edad promedio de 59,06 años, con una desviación estándar de ± 9,52 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 57,7-60,42 años).
Se realizó la estimación de probabilidad de la siguiente forma: un grupo de bajo riesgo A está limitado a mujeres sin determinantes mayores de EAC (p. ej., mujer premenopáusica con angina atípica, sin diabetes ni enfermedad vascular periférica) y no más de un determinante intermedio o dos determinantes menores de EAC. El grupo de alto riesgo, C, incluye mujeres con dos o más determinantes mayores, o un determinante mayor junto con más de un determinante intermedio o menor. Entre los anteriores se encuentra el grupo de riesgo moderado B 2 (tabla 2).
Es de destacar que en este análisis el hecho de que la mujer posmenopáusica no realice terapia hormonal de reemplazo (THR) no es considerado un determinante mayor, ya que, de 149 pacientes, que podían mantener este tratamiento, sólo una se encontraba con el mismo.
Posteriormente se correlacionaron los grupos de probabilidad con los resultados de las cinecoronariografías.
Análisis estadístico
El método estadístico utilizado fue el cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Los valores de p que se incluyen en las tablas corresponden a la probabilidad asociada a la prueba de la * 2 para la hipótesis de independencia.
RESULTADOS
De acuerdo con la estimación de probabilidad descrita anteriormente tuvimos un grupo A constituido por 29 pacientes, un grupo B por 55 pacientes y un grupo C por 105 pacientes. No se hallaron lesiones coronarias en el primer grupo. Se encontraron lesiones coronarias en 13 pacientes del segundo y en 72 pacientes del tercer grupo (tabla 3).
Destaca que no hubo diferencia significativa entre la edad de las pacientes de los diferentes grupos; sí se halló que por encima de 59 años de edad la odds ratio era de 1,12, valor que corresponde al riesgo relativo por cada año de incremento de edad. El grupo A tuvo un 0, 72, 0 y 47%; el grupo B un 15,2, 59,6, 23,6 y 46,3% y el grupo C tuvo un 84,7, 68,3, 68,5 y 84,5%, de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, respectivamente.
También sometimos al mismo análisis algunas asociaciones de determinantes mayores, intermedios y menores. Se destacan algunas asociaciones que confirman la validez del cribado clínico de Douglas y Guinsburg (tabla 4).
DISCUSIÓN
Según este cribado clínico de Douglas y Ginsburg, que consideramos satisfactorio, encontramos una muy buena correlación entre el grado de probabilidad y la presencia de EAC en la angiografía. En el grupo de baja probabilidad no había indicación de CCG. En las mujeres del grupo B hay que analizar la indicación en forma individual. El grupo C tiene una indicación correcta de la CCG 15 . Pensamos que son apropiados los pasos a seguir una vez encuadrada la paciente en un grupo de riesgo, de acuerdo con lo propuesto por Douglas y Ginsburg 2 : con las pacientes del grupo de baja probabilidad no continuamos con estudios complementarios. A las pacientes del grupo de moderada probabilidad, se les realiza un test de isquemia. Si el resultado es dudoso o positivo se realiza CCG. Y, como mencionamos anteriormente, a las pacientes de alta probabilidad se les realiza directamente CCG 2,15 .
Con respecto a la edad, es decir, el aumento de riesgo por encima de 59 años, para nuestra población el determinante menor: edad > 65 años, debería ser cambiado por edad > 60 años.
Hacemos la salvedad de no considerar a la mujer posmenopáusica sin THR como determinante mayor, dada la baja incidencia de THR en nuestra población. Insistimos sobre la base de amplia bibliografía 16-24 en la importancia de la THR en la mujer posmenopáusica. Dado que en Suiza 25 el 75% realiza THR, en los EE.UU. un 30% y en nuestro país sólo un 3%, el manejo de la misma debe ser llevado a cabo por un equipo de especialidades que incluyen ginecología, clínica médica y cardiología (preventiva y/o terapéutica).
Destaca la alta incidencia de factores de riesgo como tabaquismo (34,39%), obesidad (50,26%) y hábito sedentario (71,93%), que son desde el punto de vista terapéutico, erradicables ; así como la hipertensión arterial (68,78%) y la dislipemia (49,20%), que son controlables. En cuanto al cardiólogo clínico, primer eslabón con el que la paciente entra en contacto, hay que aumentar su participación en la prevención primaria sea esta sólo con medidas higiénico-dietéticas 14,26,27 , farmacológicamente 28-30 o mixta.
La limitación de este estudio consiste en su carácter retrospectivo y en el probable sesgo en la selección de pacientes para angiografía, pero insistimos en la utilidad de este cribado clínico para la toma de decisiones.
CONCLUSIÓN
La utilización de este análisis clínico y de factores de riesgo es muy útil a la hora de decidir la realización de un estudio angiográfico, y tiene muy buena correlación entre el grado de probabilidad y la presencia de EAC en la angiografía coronaria.