El trasplante cardiaco (TxC) es el tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, pues se obtienen resultados significativos en aumento de supervivencia y calidad de vida. Su limitación fundamental es la escasez de donantes, lo que justifica la adopción de medidas excepcionales para mayor aprovechamiento de los órganos disponibles.
El primer receptor fue un varón de 58 años diagnosticado de miocardiopatía dilatada idiopática en shock cardiogénico refractario, al que se implantó una asistencia ventricular izquierda Levitronix CentriMag como puente al trasplante. A los 26 días del implante, encontrándose despierto y extubado, se le realizó el TxC en situación de urgencia nacional. El donante original era un varón de 34 años, sin antecedentes cardiovasculares, fallecido por una hemorragia subaracnoidea secundaria a la rotura de un aneurisma cerebral. El paciente había permanecido en la unidad de cuidados intensivos 48 h, estaba hemodinámicamente estable, precisaba perfusión de noradrenalina a 0,5 μg/kg/min y tenía un ecocardiograma normal.
En el TxC no hubo complicaciones intraoperatorias reseñables. El tiempo de isquemia del órgano fue 205 min. A las 48 h el paciente no despertaba, y la tomografía computarizada cerebral mostró un ictus isquémico masivo que le causó la muerte cerebral a los 6 días del TxC. El paciente mantuvo una excelente situación hemodinámica, sin alteraciones del ritmo, que permitió el «destete» del isoproterenol al tercer día y con función del injerto normal en el ecocardiograma.
El segundo receptor era un varón de 62 años, en lista de espera para TxC desde hacía 14 meses por miocardiopatía dilatada de origen isquémico revascularizada quirúrgicamente, dependiente de inotrópicos (INTERMACS 3), en tratamiento domiciliario con milrinona intravenosa. En el ecocardiograma presentaba disfunción biventricular grave y un trombo mural de localización apical.
El segundo trasplante del mismo órgano se planteó tras confirmarse la muerte cerebral del primer receptor en 2 electroencefalogramas consecutivos a los 6 días del trasplante, y tras informar al receptor del excepcional origen del órgano donado y obtener su consentimiento. El comité ético del hospital dio su aprobación para el procedimiento.
La técnica empleada para el implante fue la anastomosis biauricular, práctica habitual en nuestro centro. El tiempo de isquemia fue 50 min y el tiempo de circulación extracorpórea, 75 min. Una biopsia epicárdica del injerto descartó un rechazo agudo celular significativo.
Se trató al receptor con metilprednisolona intravenosa intraoperatoria, basiliximab como inducción e inmunosupresión de mantenimiento con ciclosporina, micofenolato mofetilo y prednisona.
El paciente evolucionó favorablemente en el posoperatorio inmediato, con extubación precoz y estancia en la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos de 48 h. Como complicaciones posteriores, destacan una disfunción sinusal sintomática prolongada más de 2 semanas, que precisó el implante de marcapasos bicameral, y una infección sintomática por citomegalovirus, tratada con valganciclovir.
Las biopsias endomiocárdicas realizadas 14, 30, 60 y 90 días tras el trasplante descartaron rechazo agudo celular significativo, y el paciente permanecía asintomático a los 4 meses del TxC.
El caso descrito es el primero publicado en nuestro país, y el séptimo en el mundo, de reutilización de un corazón trasplantado para un segundo receptor. La escasez de donantes, tanto en nuestro país como en el resto del mundo, ha propiciado una ampliación progresiva de los criterios de donación, y hoy es frecuente la utilización de órganos clásicamente considerados «subóptimos», como los procedentes de donantes de edad avanzada1.
El ictus isquémico o hemorrágico es una complicación infrecuente en el posoperatorio de los receptores de TxC, pero excepcionalmente puede ocasionar la muerte cerebral y convertir al receptor en posible donante.
Los potenciales inconvenientes de reutilizar un corazón trasplantado incluyen aspectos éticos, inmunológicos, técnicos (como la reducción del tejido disponible para las anastomosis) y los inherentes a la suma de tiempos de isquemia y un segundo daño por reperfusión. Algunos autores postulan que la respuesta inmunológica del segundo receptor es mayor cuando el injerto ha sido expuesto a dos donantes diferentes. En cambio, otros consideran que el pretratamiento del órgano con fármacos inmunosupresores puede disminuir su inmunogenicidad, reducir la incidencia de rechazo celular e incluso prolongar su supervivencia2.
Hasta ahora se han publicado 6 casos de reutilización de un corazón trasplantado (tabla), con evolución favorable de todos los casos en el seguimiento a medio plazo (10 meses-2 años)2–7. Un paciente falleció a los 10 meses por leucemia. Obviamente, no puede excluirse un sesgo de publicación de los casos exitosos. El tiempo máximo entre el primer y el segundo trasplante fue siempre < 16 días. La reutilización de un órgano trasplantado con mayor antigüedad podría tener implicaciones negativas por mayor adherencia de los tejidos o probabilidad de que el injerto presente algún grado de rechazo.
Casos publicados de reutilización de un corazón trasplantado
| Caso | Fecha de publicación | Edad (años) | Grupo AB0 | Días entre TxC 1 y 2 | Tiempo de isquemia (min) | Técnica quirúrgica | IS de inducción | IS de mantenimiento | Rechazo seguimiento (≥ 2 R) | Seguimiento (meses) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| D | R1 | R2 | D | R1 | R2 | |||||||||
| 1 | 19937 | 20 | 47 | 58 | 0 | 0 | B | 14 | Bicava | ATG | CsA+AZA+prednisona | Sí | 12 | |
| 2 | 19943 | 28 | 44 | 66 | 2 | Bicava | ATG | Triple terapia | Sí | 24 | ||||
| 3 | 20084 | 22 | 38 | 45 | 0 | 7 | 197 | Biauricular | ATG | Tacrolimus+MMF+prednisona | No | 13 | ||
| 4 | 20102 | 38 | 52 | 60 | 0 | 0 | 0 | 15 | 193 | Bicava | Anti-CD25 | Tacrolimus+MMF+prednisona | No | 10 |
| 5 | 20125 | 58 | 60 | 63 | 4 | 231 | Bicava | No | 9 | |||||
| 6 | 20146 | 18 | 59 | 60 | 16 | 295 | Bicava | No | 15 | |||||
| 7 | 2016* | 34 | 58 | 62 | A | A | A | 6 | 50 | Biauricular | Anti-CD25 | Tacrolimus+MMF+prednisona | No | 4 |
ATG: globulina antitimocítica; AZA: azatioprina; CsA: ciclosporina; D: donante; IS: tratamiento inmunosupresor; MMF: micofenolato mofetilo; R: receptor; TxC: trasplante cardiaco.
El tiempo de isquemia parece un aspecto crucial en la reutilización de un órgano trasplantado. En nuestro caso, dado que el donante y el segundo receptor se encontraban en el mismo centro, el tiempo de isquemia fue excepcionalmente corto y probablemente influyó de manera positiva en la buena evolución del paciente.
La experiencia de este y los demás casos publicados indica que la reutilización de un corazón trasplantado en un primer receptor con muerte cerebral precoz puede ser una alternativa eficaz para incrementar el número de órganos disponibles en el TxC en casos seleccionados.