Sr. Editor:
La evaluación no invasiva de los resultados de la revascularización percutánea mediante ergometría es una práctica habitual. Sin embargo, la seguridad de realizar dicho procedimiento de forma precoz tras el implante del stent no está establecida1 y en la bibliografía se han descrito casos aislados de trombosis aguda del stent tras la realización de la ergometría2-8. Presentamos el caso de un paciente al que se le implantó un stent en la arteria descendente anterior media (DAm) y que presentó 10 días después una trombosis del stent a los 30 min de realizar una ergometría submáxima negativa.
Se trata de un varón de 64 años hipertenso y diabético que ingresó tras presentar varios episodios recortados de dolor torácico típico. En el momento del ingreso estaba asintomático y en el electrocardiograma se apreciada un supradesnivel del segmento ST de V1 a V4 con un intervalo QS de V1 a V3, la troponina T era de 0,91 y la creatincinasa (CK) de 143 μmol/l, con una isoenzima MB de la CK de 22 μmol/l. Se interpretó como infarto agudo de miocardio (IAM) anterior evolucionado que se trató con bloqueadores beta, ácido acetilsalicílico, nitroglicerina intravenosa y heparina de bajo peso molecular. La coronariografía realizada 3 días después mostró una lesión severa en la DAm que se trató con predilatación e implante de un stent convencional de carbón pirolítico de 2,75/15 mm, con éxito angiográfico y flujo TIMI 3 final (fig. 1 A y B). Tras finalizar el procedimiento se administró una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel y posteriormente, 75 mg/día. Diez días después se realizó una ergometría submáxima previa al alta que resultó negativa. A los 30 min de finalizarla, el paciente presentó dolor torácico típico con supradesnivel del segmento ST de V1 a V5 (fig. 2 A), por lo que se inició tratamiento con abciximab intravenoso y se realizó una coronariografía urgente en la que se objetivó una oclusión de DAm por trombosis intra-stent. Se realizó una trombectomía con catéter aspirador (Export, Medtronic) y se implantó un stent intra-stent liberador de rapamicina de 3/18 mm, con lo que se recuperó el flujo TIMI 3 (fig. 2 B y C). El pico máximo de CK fue de 1.212 μmol/l a las 6 h. Fue dado de alta 5 días después sin complicaciones posteriores.
Fig. 1. Lesión severa en la arteria descendente anterior media en el momento del ingreso (proyección OAD cráneo), antes (A) y después (B) del implante del stent.
Fig. 2. A: Electrocardiograma a los 30 min de finalizar ergometría. B: Coronariografía urgente (proyección OAD cráneo) que muestra la trombosis del stent implantado en la descendente anterior media a los 30 min de finalizar ergometría. C: Resultado tras la trombectomía y el implante de un stent intra-stent.
Hemos encontrado en la literatura varios casos de trombosis de stent relacionados con la realización de ergometría2-8 y un caso después de una ecocardiografía de estrés con dobutamina realizada 6 semanas después del implante de un stent9. El intervalo de tiempo entre el implante del stent y la realización de la ergometría varió entre 4 días y 16 meses, lo que cuestiona la seguridad de la práctica de ejercicio físico intenso durante un largo período tras el implante del stent. Los factores que se han relacionado son la propia trombogenicidad intrínseca del stent, una activación e hiperreactividad plaquetaria inducida por la realización de ejercicio físico intenso10,11, así como una posible rotura de la íntima arterial por el estrés en la pared del vaso secundario al aumento de la presión y el flujo sanguíneo durante el ejercicio físico12. Roffi et al13, en un estudio prospectivo, aleatorizaron a 1.000 pacientes a realizar o no una ergometría limitada por síntomas al día siguiente del implante de un stent. Los factores asociados con la trombosis de los stents fueron la angina inestable, un mayor número de stents implantados, una mayor longitud tratada con stent y un resultado angiográfi-co subóptimo. Aunque la variable de valoración primaria (trombosis del stent en los 14 días siguientes a la ergometría) ocurrió en 5 pacientes de cada grupo (el 1% en ambos grupos), hubo más pacientes con angina inestable en el grupo en el que no se realizó ergometría (el 22 frente al 30%; p < 0,01), lo que pudo aumentar el número de trombosis en dicho grupo. Además, en el estudio sólo se incluyó a la mitad de los pacientes a los que se implantó stent en ese período. Pierce et al14 analizaron a 261 pacientes con ergometría en los 2 meses posteriores al implante de un stent por síntomas o como valoración prealta tras un IAM. No se produjo ningún síndrome coronario agudo tras la ergometría, pero ésta sólo se realizó en 261 de los 2.105 pacientes con implante de stent durante el tiempo del estudio. Goto et al15 tampoco encontraron relación entre la trombosis subaguda de stent en 4.360 pacientes tratados con stent después de un IAM y la realización de ergometría. Según las guías del American College of Cardiology y la American Heart Association1, la seguridad de realizar una ergometría precoz tras un procedimiento de revascularización percutáneo no está establecida. No obstante, dado que puede facilitar la reincorporación temprana al trabajo y a las actividades cotidianas, se considera una indicación de clase IIa con estos fines.
En conclusión, aunque la trombosis subaguda de stent relacionada con la ergometría precoz es extremadamente rara, sobre todo en pacientes que reciben doble antiagregación, es un fenómeno que está descrito y que puede tener consecuencias fatales. Aunque se han descrito casos tardíos6,7, este fenómeno es probablemente aún menos frecuente, ya que los tests de esfuerzo se realizan de manera sistemática a los 6 meses del implante del stent sin complicaciones. Sólo hemos encontrado un caso de trombosis del stent tras la realización de una ecocardiografía de estrés con dobutamina9. Los mecanismos implicados serían los mismos que tras la ergometría, a los que se añadiría la posibilidad de vasoespasmo secundario a la dobutamina.
Por tanto, dado que la trombosis intra-stent, aunque muy poco frecuente, es una complicación potencialmente grave, consideramos que sólo se deben realizar la ergometría y la ecocardiografía de estrés en los primeros días tras el implante del stent si hay una indicación clínica (recurrencia de angina o necesidad de evaluar una isquemia dependiente de otras lesiones objetivadas en la coronariografía), y es preferible diferirla siempre que sea posible.