Sr. Editor:
Presentamos el caso de una mujer de 65 años sin antecedentes ingresada por depresión mayor. Durante su ingreso experimentó un traumatismo craneoencefálico, motivo por el que se realizó una tomografía computarizada craneal que reveló una pequeña hemorragia subaracnoidea. Al día siguiente presentaba una parada cardiorrespiratoria de la que se recuperó con éxito. La paciente presentaba una gran inestabilidad hemodinámica y una ecocardiografía transesofágica puso de manifiesto una dilatación e hipocinesia del ventrículo derecho (VD), con un trombo en la arteria pulmonar (fig. 1). Con el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo masivo se decidió no realizar fibrinólisis por la hemorragia cerebral y sí cirugía urgente.
Fig. 1. Trombo en el tronco de la arteria pulmonar (flecha). Corte transversal a 0° en la raíz aórtica y la arteria pulmonar.
Durante la inducción anestésica se produjo otra parada cardiaca que precisó una esternotomía de urgencia. Se realizó una arteriotomía longitudinal del tronco y se extrajeron trombos de gran tamaño del tronco de la arteria pulmonar y de ambas arterias pulmonares (fig. 2). La paciente precisó una asistencia circulatoria de 330 min. Salió de quirófano con fármacos vasoactivos e inotrópicos en dosis altas sin poder cerrarse la esternotomía por la gran dilatación del VD.
Fig. 2. Trombos extraídos del tronco de la arteria pulmonar y ambas arterias pulmonares.
En la unidad de cuidados intensivos (UCI) la paciente mejoró hemodinámicamente, cerrándose la esternotomía al tercer día. Se inició tratamiento con heparina sódica. La paciente pudo ser extubada al décimo día y fue dada de alta al mes sin secuelas.
La fibrinolisis es el tratamiento de elección en el TEP agudo1; sin embargo, cada vez son más los casos tratados con cirugía. Gulba et al2 encontraron una mortalidad similar entre el grupo tratado médicamente y el quirúrgico, pero con un menor porcentaje de recurrencias en este último (el 21 frente al 7,7%). Meneveau et al3 describen que la cirugía aporta mayores beneficios en pacientes con TEP agudo no respondedores a trombolíticos3. Leacche et al4 presentan a 47 pacientes con una mortalidad del 6%. Hay que tener en cuenta que en esta serie sólo un 32% de los pacientes presentaba disfunción del VD y sólo un 11% había presentado parada cardiaca. Actualmente se considera que la presencia de una parada cardiaca previa a la cirugía, que ocurre con relativa frecuencia durante la inducción anestésica5, es el mayor marcador de mortalidad quirúrgica4.
Para evitar un daño irreversible del VD es necesario un diagnóstico precoz, ya que el 70% del los pacientes con TEP agudo fallece en la primera hora6. En la actualidad, la ecocardiografía permite diagnosticar un TEP con rapidez y eficacia7.
Es importante saber que la cirugía puede ser larga por la necesidad de asistir el VD. En nuestro paciente, aunque la extracción del trombo se realizó en 20 min, se necesitaron 5 horas de asistencia para que el VD se recuperase ligeramente. Sadeghi et al8 defienden el uso de asistencia ventricular derecha si fuese necesaria.
El uso de filtro de cava es controvertido. Con tratamiento anticoagulante la recidiva tras la embolectomía está por debajo del 5%9. Actualmente, el uso de filtro está indicado en pacientes con TEP en los que esté contraindicada la anticoagulación y en pacientes con TEP a pesar de estar anticoagulados10. En nuestra paciente se inició tratamiento con heparina sódica al tercer día de la cirugía, pautándose anticoagulantes orales durante 6 meses. Se realizaron una ecocardiografía-Doppler de miembros inferiores, y un estudio de hipercoagulabilidad y de marcadores tumorales, y todas estas fueron pruebas negativas. Con estos datos se decidió no implantar un filtro en la vena cava inferior y seguir la evolución de la paciente en las consultas externas.
En conclusión, la embolectomía de urgencia fue realizada con éxito en una paciente con un TEP masivo y con 2 paradas cardiacas previas. Un diagnóstico precoz seguido de una temprana intervención es fundamental en los pacientes con TEP masivo y que no son candidatos a fibrinolisis.