La gravedad de la disfunción ventricular derecha preoperatoria influye en la evolución postoperatoria inmediata y los resultados clínicos a largo plazo de la cirugía valvular, por lo que los pacientes a quienes se diagnostica una alteración en la contractilidad o la morfología del ventrículo derecho son pacientes de alto riesgo perioperatorio1,2. Las escalas como EuroSCORE I y II subestiman en su cálculo el riesgo de estos pacientes, al no tener en cuenta los parámetros de función de cavidades derechas. Varios trabajos han estudiado el beneficio del levosimendán en pacientes con disfunción ventricular, y muestran el beneficio para el corazón de administrarlo antes de la intervención3. La administración preoperatoria del fármaco4 mejoró la función cardiaca en el postoperatorio inmediato, y se demostró que la administración precoz tiene mayor número de efectos beneficiosos que su administración tardía3,4. El uso preoperatorio de levosimendán se ha estudiado en pacientes con disfunción ventricular izquierda4,5 intervenidos de cirugía cardiaca o no cardiaca, pero no se ha evaluado su uso en pacientes con disfunción ventricular derecha. Presentamos una serie de casos en los que se administró levosimendán a pacientes con disfunción ventricular derecha antes de una intervención de sustitución valvular, con la intención de prevenir la insuficiencia ventricular derecha como primer objetivo.
Presentamos a 9 pacientes con enfermedad de la tricúspide y/o disfunción de ventrículo derecho, a quienes se pautó levosimendán preoperatorio. Nuestra intención es valorar si los parámetros hemodinámicos, el apoyo inotrópico y la función renal se beneficiaron de su administración en las primeras 48 h del postoperatorio. Se decidió la administración preoperatoria de levosimendán cuando se hallaron valores ecocardiográficos de desviación sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) < 15 o dilatación del ventrículo derecho moderada o grave (moderada, 33-39 mm; grave, > 39 mm). Con intención de optimizar su situación cardiaca (todos en clase funcional IV/IV), tras obtener el consentimiento de los 9 pacientes se realizó infusión preoperatoria de levosimendán en perfusión continua, sin bolo, a un ritmo de infusión de 0,15-0,10 μg/kg/min hasta pasar los 12,5 mg del fármaco; durante la infusión, se mantuvo al paciente con monitorización estándar (electrocardiograma, presión arterial no invasiva, diuresis y temperatura); no fue necesario suspender el fármaco por efectos adversos en ningún paciente; se recogieron los valores de presión venosa central a su llegada en quirófano (12-16 mmHg). Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía de recambio valvular (tabla).
Datos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios de los 9 pacientes
| Paciente | Cirugía | TAPSE (mm), antes/después | Volumen VD | FEVI (%) | PAPS (mmHg) | Tiempo CEC (min) | Tiempo isquemia (min) | Complicaciones CV postoperatorio | Estancia UCI/planta (días) |
| 1 | SVT | 9/15* | Normal | 50 | 47 | 309 | 0 | Fibrilación auricular, respuesta ventricular rápida | 5/7 |
| 2 | SVM + AT | 10/15 | Normal | 70 | 62 | 115 | 82 | Necesidad de apoyo con vasoactivos | 5/8 |
| 3 | AT | 11/16 | Grave | 65 | 65 | 94 | 0 | No | 6/12 |
| 4 | SVM + SVA + AT | 14/15 | Moderada | 55 | 65 | 155 | 116 | Necesidad de apoyo con vasoactivos | 6/10 |
| 5 | AT + AM | 10/17 | Moderada | 60 | 60 | 94 | 75 | Necesidad de apoyo con inotrópicos | 2/7 |
| 6 | SVT | 9/15* | Grave | 70 | 27 | 34 | 0 | Necesidad de apoyo con inotrópicos | 2/5 |
| 7 | SVT | 15/20* | Moderada | 60 | 35 | 122 | 93 | Necesidad de apoyo con inotrópicos y vasoactivos | 13/15 |
| 8 | SVM + AT | 15/17 | Moderada | 60 | 73 | 147 | 125 | No | 3/8 |
| 9 | AT | 10/15 | Normal | 70 | 59 | 89 | 71 | No | 2/6 |
AM: anuloplastia mitral; AT: anuloplastia tricuspídea; CEC: circulación extracorpórea; CV: cardiovascular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; PAPS: presión sistólica de la arteria pulmonar; SVA: sustitución valvular aórtica; SVM: sustitución valvular mitral; SVT: sustitución valvular tricuspídea; TAPSE: valores ecocardiográficos de desviación sistólica del plano anular tricuspídeo; UCI: unidad de cuidados intensivos; VD: ventrículo derecho.
A las 48 h de finalizada la administración de levosimendán, todos los pacientes menos uno tenían mejora ecocardiográfica de la TAPSE.
En los pacientes con prótesis tricuspídea, tanto la TAPSE como la fracción de eyección del ventrículo derecho mejoraron.
En cuanto al uso de vasoconstrictores e inotrópicos, 3 pacientes necesitaron noradrenalina a dosis bajas, retirada a 2 de ellos tras la extubación (primeras 12 h de postoperatorio). En otros 3 pacientes fue necesario, durante el primer día postoperatorio, apoyo con dobutamina o adrenalina (que se retiró antes de la ecocardiografía), que a uno de ellos se mantuvo el segundo día postoperatorio. Durante las primeras 48 h, se observó que en 8 de los 9 pacientes los valores de creatinina y diuresis se mantuvieron en la normalidad, con necesidad media de 30 mg/día de furosemida; uno de los pacientes empeoró su función renal, con necesidad de terapia de sustitución renal.
En conclusión, mostramos la mayor serie de casos en que, con objeto de mejorar la función ventricular derecha de nuestros pacientes, se infundió levosimendán antes de la cirugía de sustitución valvular.
En 8 de los 9 casos, tras someterlos a cirugía valvular, hubo mejoría en la contractilidad del ventrículo derecho previamente patológico, con preservación de la función renal. Tenemos que tener en cuenta de que el grupo al que pertenecen nuestros pacientes suele asociar mayor estancia en las unidades de cuidados intensivos y mayor mortalidad que otro tipo de pacientes. Al ser una serie de casos, no permite la comparación con un grupo control u otro tipo de tratamiento, algo que, a raíz de los datos obtenidos, debería ser objeto de futuros estudios. Por último, podríamos concluir que no hubo ningún tipo de complicación asociada a la infusión preoperatoria del levosimendán, por lo que en nuestra opinión es una técnica segura y que puede beneficiar a un grupo de alto riesgo perioperatorio como son los pacientes con disfunción ventricular derecha que van a ser intervenidos de cirugía de sustitución valvular.