Los avances recientes en el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica grave han hecho que cada vez sea más frecuente el empleo de procedimientos no convencionales como alternativa al recambio valvular aórtico clásico1,2. Uno de estos procedimientos es el implante de prótesis sin sutura. Estas prótesis acortan el tiempo de pinzamiento aórtico y circulación extracorpórea, y son especialmente útiles para pacientes con elevado riesgo quirúrgico y abordajes mínimamente invasivos3,4.
Hay experiencia previa en el tratamiento de la disfunción de prótesis biológicas convencionales mediante procedimientos percutáneos valve-in-valve5, pero es escasa en el tratamiento de la disfunción de prótesis sin sutura.
Se presenta el caso de una paciente de 79 años, hipertensa y dislipémica, que en 2011 se sometió a sustitución valvular por estenosis aórtica degenerativa grave mediante implante de prótesis sin sutura Perceval tamaño S (Sorin Group; Saluggia, Italia) con pinzamiento aórtico de 23 min y circulación extracorpórea de 45 min. Se trata de una prótesis autoexpandible de pericardio bovino montado en armazón de nitinol que se fija sin necesidad de sutura dejando los velos en posición anular y la estructura de fijación supraanular. Se obtuvo un buen resultado, sin regurgitación periprotésica y con gradiente transvalvular máximo de 23 mmHg, ausencia de complicaciones perioperatorias y excelente evolución clínica. Al alta, el área valvular era de 1,6 cm2, indexada 1cm2/m2.
En el seguimiento la paciente permanecía asintomática, pero sufrió fibrilación auricular permanente en 2015, por lo que inició anticoagulación oral con acenocumarol. Desde principios de 2016, la paciente refirió aparición de disnea progresiva; se le realizó ecocardiograma transtorácico, que mostró velos engrosados y calcificados, con restricción en su apertura que condicionaba estenosis aórtica grave (gradiente pico [GP], 99mmHg; gradiente medio [GM], 49mmHg), con área valvular < 0,5cm2 (figura A, vídeo 1 del material suplementario). La paciente presentaba razón internacional normalizada en 2-3 en todas las determinaciones de los últimos 6 meses. Ante la evidencia de la degeneración valvular por el aspecto ecográfico y la correcta anticoagulación, el equipo multidisciplinario local —compuesto por cardiólogo clínico, cardiólogo intervencionista, cirujano cardiaco y geriatra— valoró el caso. Se lo consideró de alto riesgo para cirugía convencional por fragilidad de la paciente (EuroSCORE I logístico, 18%; Society of Thoracic Surgeons Score, 4,335%) y, pese a ser portadora de prótesis de tamaño pequeño, por ser sin sutura, se decidió recurrir a un procedimiento percutáneo.
A: gradiente transvalvular de la prótesis degenerada. B: imagen de tomografía computarizada de la prótesis Perceval. C: imagen de Heart Navigator para la planificación del procedimiento. D: alineación de la prótesis SAPIEN 3 durante el procedimiento valve-in-valve. E: resultado angiográfico que muestra posición ligeramente inferior al borde de la prótesis Perceval. F: óptimo gradiente transvalvular al alta, tras el implante. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Se completó el estudio previo realizando una tomografía computarizada (figura B) y una ecocardiografía transesofágica para valoración del acceso arterial óptimo y el tamaño del anillo efectivo. De acuerdo con las especificaciones del fabricante y con ayuda de la aplicación ViV Aortic 2.0 (UBQO Limited), se determinó una luz interna verdadera de 17,5-19mm, compatible (entre otras) con una prótesis SAPIEN 3 de 23 mm (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, California, Estados Unidos).
Con sedación superficial y monitorización por ecocardiografía transtorácica, se llevó a cabo el implante. Se empleó como referencia el sistema Heart Navigator para determinar la proyección óptima y confirmar la medida de la prótesis seleccionada (figura C). Mediante acceso femoral derecho por exposición quirúrgica, con vaina de 14 Fr, se avanzó el dispositivo e-sheath cruzando con guía de alto soporte, según el procedimiento descrito con anterioridad6. En el proceso de alineación, se hizo coincidir la marca radioopaca de la prótesis SAPIEN 3 con el borde inferior de la Perceval (figura D). Una vez alineada, se implantó la prótesis sin predilatación con estimulación ventricular rápida. El resultado hemodinámico fue óptimo (figura E), con gradientes resultantes máximo de 20 mmHg y medio de 10 mmHg, sin regurgitación apreciable (figura F, vídeo 2 del material suplementario). Según la angiografía, la prótesis quedó posicionada ligeramente por debajo del borde inferior de la Perceval. Tras el implante, la paciente sufrió bloqueo auriculoventricular completo, por lo que se la mantuvo con marcapasos provisional, y a las 48 h se le implantó un dispositivo definitivo VVIR. La paciente evolucionó favorablemente y se le dio el alta a los 5 días del implante. Dos meses después permanecía asintomática.
El caso presentado es un ejemplo de la nueva realidad en relación con el tratamiento valvular aórtico y la irrupción de nuevos procedimientos. La atención multidisciplinaria de estos casos permite aportar más seguridad al paciente. Es uno de los pocos casos publicados que demuestran la seguridad del implante valve-in-valve de prótesis áortica transfemoral sobre una prótesis previa sin sutura.