Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La atención precoz de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCAEST) es fundamental, ya que el pico de máxima mortalidad ocurre dentro de las primeras horas de evolución1, en un gran porcentaje de los casos antes de llegar al hospital, y su causa más frecuente es la fibrilación ventricular2. Asimismo, se ha demostrado que el tratamiento de reperfusión reduce la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM). Su eficacia depende del tiempo que transcurre entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento, y se obtiene el máximo beneficio cuanto más precoz sea su realización, sobre todo cuando se lleva a cabo dentro de las primeras horas de evolución3,4.
La trombólisis prehospitalaria ha sido efectiva en ensayos clínicos y en diversos metaanálisis, y se han conseguido mayores tasas de supervivencia que cuando se realiza en el hospital5. Su efectividad en la práctica asistencial habitual ha sido evaluada en algunos trabajos6, pero no en España, donde de momento es una práctica poco extendida. Para este tipo de análisis se requieren registros de actividad que recojan parámetros de la práctica asistencial real. Aunque en el ámbito hospitalario o poblacional hay múltiples registros de IAM (PRIAMHO, ARIAM, REGICOR, NRMI)7-10, esto no sucede en el ámbito extrahospitalario.
En Andalucía, la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES) mantiene desde enero de 2001 un registro continuo de pacientes atendidos por IAM, denominado Proyecto para la Evaluación de la Fibrinólisis Extrahospitalaria (PEFEX). Su análisis nos permitirá describir a la población atendida, establecer las diferencias entre los grupos de pacientes que reciben fibrinólisis extrahospitalaria y los que no, y estudiar las variables asociadas con su administración.
PACIENTES Y MÉTODO
PEFEX es un registro continuo de 3 años de duración (desde el 1 de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2003) con un seguimiento de un año. Los sujetos del estudio son los pacientes atendidos y diagnosticados de IAM por los equipos de emergencias de la EPES (implantada en las 8 provincias andaluzas), códigos 410.** de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9.a revisión, modificación clínica (CIE 9-MC)11. Todos los pacientes son registrados en una base de datos específica, incluida en el sistema de información de la EPES (base PEFEX). Se recogen variables clínicas, electrocardiográficas y de control de tiempos correspondientes al episodio agudo, así como el seguimiento hospitalario, al mes y al año.
Diseño, período y sujetos del estudio
Se realizó un análisis preliminar de los datos del registro continuo PEFEX y se seleccionó a todos los pacientes incluidos entre enero de 2001 y diciembre de 2002.
Criterios de inclusión
Teniendo en cuenta que en nuestro medio no realizamos determinaciones de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica, consideramos que presentan un IAM los pacientes que cumplen los siguientes 2 criterios:
- Pacientes de cualquier edad que presentan un cuadro clínico compatible con síndrome coronario agudo.
- Cambios en el electrocardiograma (ECG) indicativos de isquemia miocárdica: nuevas o presumiblemente nuevas elevaciones del segmento ST medidas desde el punto J, en 2 o más derivaciones contiguas, con el punto de corte ≥ 0,2 mV en las derivaciones V1-V3 o ≥ a 0,1 mV en el resto de las derivaciones2.
Variables y recogida de datos
De las variables recogidas en esta base, para este estudio utilizaremos las siguientes12:
- Edad (agrupada de acuerdo con otros estudios sobre el tratamiento del IAM13,14).
- Sexo.
- Factores de riesgo cardiovascular expresados como variables autorreferidas (fumador: en activo o durante el año anterior al evento; ex fumador: dejó de fumar hace más de 1 año desde el evento; dislipemia: historia de dislipemia diagnosticada y/o tratada por un médico; hipertensión arterial: historia de hipertensión arterial diagnosticada y/o tratada por un médico; diabetes: historia de diabetes diagnósticada y/o tratada por un médico).
- Antecedentes de cardiopatía isquémica: angina de pecho o IAM; presión arterial sistémica sistólica (PAS) y diastólica (PAD) previa al tratamiento (en mmHg).
- Frecuencia cardíaca (FC) previa al tratamiento (en lat/min).
- Valoración de la clase Killip y Kimball (Killip): utilizaremos una variable combinada, según haya o no insuficiencia cardíaca (Killip > I o Killip I, respectivamente).
- Medidas generales: seguimiento continuo, tratamiento con ácido acetilsalicílico (aspirina), administración de oxígeno, tratamiento con nitroglicerina (vía sublingual o intravenosa), analgesia (opiáceos).
- Diagnóstico de los equipos de emergencias: IAM anterior (que afecta a la cara anterior), IAM inferoposterior (que afecta a las caras inferior, posterior o lateral), IAM de localización no especificada (IAM Neom).
- Diagnóstico hospitalario: IAM anterior, IAM inferoposterior, IAM Neom y SCAEST con diagnóstico final de angina inestable (por diagnóstico enzimático), y otros (diagnósticos hospitalarios no compatibles con SCA).
- Tratamiento de reperfusión: fibrinólisis extrahospitalaria (utilización de fármacos fibrinolíticos en el medio extrahospitalario). Indicación: dolor típico > 30 min y < 6 h de evolución que no cede con nitroglicerina sublingual en pacientes < 75 años con ECG inicial con ST elevado > 2 mm en más de 2 derivaciones contiguas, sin contraindicaciones absolutas ni relativas para la fibrinólisis15. Fármacos y pautas empleadas: alteplasa (rt-PA) en pauta de doble bolo intravenoso según el estudio ARIAM16, tenecteplasa (tnk-tpa) en pauta de bolo único intravenoso según el estudio ASSENT III17), fibrinólisis hospitalaria (Fh), angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) (incluye la ACTP primaria, de rescate y programada).
- Fibrilación ventricular (FV): número total de pacientes que presentaron algún episodio de FV.
- Complicaciones hemorrágicas de la fibrinólisis: producida en las primeras 72 h desde el momento de la infusión del fibrinolítico (hemorragia menor: la que para su tratamiento no ha precisado transfusión sanguínea; hemorragia mayor: la que para su tratamiento ha precisado transfusión sanguínea, incluido el accidente cerebrovascular hemorrágico diagnosticado clínicamente y mediante tomografía computarizada).
- Intervalos temporales, en minutos: intervalo clínica-fibrinólisis extrahospitalaria (tiempo desde inicio de los síntomas hasta la realización de la fibrinólisis extrahospitalaria, tiempo de fibrinólisis extrahospitalaria); intervalo clínica-llegada al hospital (tiempo desde inicio de síntomas hasta llegada al hospital, tiempo de llegada), intervalo asistencia-inicio de la fibrinólisis extrahospitalaria (tiempo desde el inicio de la asistencia hasta realización de fibrinólisis extrahospitalaria, tiempo «puerta-aguja extrahospitalario»).
- Mortalidad: mortalidad inicial (muertes producidas durante la atención extrahospitalaria e intrahospitalaria del episodio agudo), mortalidad a los 30 días (incluye la mortalidad inicial y la producida entre el alta hospitalaria y el día 30 desde la fecha de atención).
Análisis estadístico
Se utilizó el paquete estadístico SPSS-10.0 versión española. Se realizó un análisis descriptivo, para variables cuantitativas, mediante medidas de tendencia central y medidas de dispersión, y para variables cualitativas, mediante distribución de frecuencias absolutas y relativas. Se analiza la normalidad de la distribución mediante tests gráficos, se valora la simetría de las distintas variables y se evalúa la homocedasticidad mediante el test de Levene. En el análisis univariable, para la comparación de medias se utilizó el test de la t de Student y para las variables categóricas se utilizaron el test de la χ² y el test de Fisher. Se realizó un análisis multivariable mediante análisis de regresión logística binaria y se incluyeron todas las variables que presentaron diferencias estadísticamente significativas y relevancia clínica. Se determinaron las odds ratio (OR) de cada variable independiente y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Los valores de las variables cuantitativas se presentan como media ± desviación estándar (DE) y los valores de las variables cualitativas como números absolutos (n) y porcentajes (%). Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Análisis descriptivo
El número total de pacientes incluidos en el estudio fue de 981 y las características generales se recogen en la tabla 1. Por intervalos de edad, el más frecuente fue el de 65-74 años y aproximadamente el 75% de los pacientes era < 75 años. El 94,3% (n = 921) de los pacientes presenta algún factor de riesgo cardiovascular. En cuanto a las constantes hemodinámicas, 598 (61%) estaban normotensos y 637 (64,9%) normocárdicos. Las medidas generales: monitorización continua, administración de oxígeno y analgesia con opiáceos se aplicaron en el 100, el 97 y el 73% de los pacientes, respectivamente. Se administró aspirina a 865 pacientes (88,2%) y nitroglicerina a 846 (86,3%). Se registraron episodios de FV en un total de 53 pacientes (5,4%). De los procedimientos hospitalarios realizados en el total de pacientes destacan los siguientes: fibrinólisis en 404 (41,2%), coronariografía en 220 (22,4%) y ACTP en 168 (17,1%). La mortalidad inicial y al mes fue de 206 (21%) y 230 (23,4%) pacientes, respectivamente.
De las 152 (15,2%) fibrinólisis extrahospitalarias, el 18% se realizó en la primera hora y el 68% en las primeras 2 h. Las medianas de los intervalos de tiempo de fibrinólisis extrahospitalaria, tiempo de llegada y tiempo «puerta-aguja-extrahospitalario» fueron, respectivamente, de 100, 120 y 30 min. Se utilizó como fibrinolítico el tnk-tpa en 69 pacientes (45,4%) y el rt-PA en 83 pacientes (54,6%). Se detectaron 8 complicaciones hemorrágicas (5,2%), 2 hemorragias mayores y 3 menores en el grupo de pacientes tratados con tnk-tpa, y 3 menores en el grupo con rt-PA. En nuestra serie no se han producido accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.
En cuanto al diagnóstico de los equipos de emergencias, fue de IAM de localización inferoposterior en 523 pacientes (53,3%), de IAM anterior en 425 (43,3%) y de IAM Neom en 33 (3,4%). Se obtuvieron informes hospitalarios de alta en 853 pacientes (87%) y en el hospital se confirmó el diagnóstico de IAM de los equipos de emergencias en el 96,6% de los casos. En el 3,4% restante, los diagnósticos hospitalarios finales fueron: insuficiencia cardíaca congestiva en 12 pacientes (1,4%), angina de pecho en 6 (0,7%), miocardiopatías en 3 (0,4%), arritmias en 3 (0,4%), parada cardíaca en 2 (0,2%) y pericarditis en 2 (0,2%).
Análisis univariable y multivariable
El análisis univariable en los grupos de pacientes con o sin administración de fibrinólisis extrahospitalaria se recoge en la tabla 2. En el grupo de pacientes que reciben fibrinólisis extrahospitalaria son más frecuentes los varones, con edades comprendidas en intervalos más jóvenes (< 65 años), con un tiempo de llegada al hospital menor, con antecedentes de dislipemia, fumadores y sin historia de cardiopatía isquémica previa. Suelen presentar una PAS, una FC y una clase Killip dentro de la normalidad, así como una tasa más alta de administración de aspirina. Además, pertenecen fundamentalmente a los grupos diagnósticos de IAM anterior o inferoposterior. El grupo de pacientes que no reciben fibrinólisis extrahospitalaria presenta como grupos diagnósticos más frecuentes IAM Neom u otros, así como una menor supervivencia en el ingreso hospitalario.
Se realizó un análisis multivariable mediante análisis de regresión logística binaria para la variable «resultado fibrinólisis extrahospitalaria» y para el resto de las variables (tabla 3). En el análisis multivariable permanecen como variables asociadas con la administración de fibrinólisis extrahospitalaria la edad, la PAS y el diagnóstico hospitalario de IAM. La fibrinólisis extrahospitalaria se realiza más en pacientes más jóvenes, normotensos y con diagnóstico hospitalario de IAM anterior, y se realiza menos en los pacientes de 65-84 años.
DISCUSIÓN
La población incluida en nuestro registro presenta unas características clínicas y epidemiológicas similares a las de los registros más importantes de nuestro entorno6,18,19.
El diagnóstico de IAM realizado en el contexto prehospitalario fue confirmado con posterioridad en el hospital en el 97% de los pacientes; ésta es una proporción elevada, ligeramente superior a la de otros estudios prehospitalarios recientes en los que se resaltaba la dificultad para extrapolar los posibles beneficios de un tratamiento como la fibrinólisis a cualquier ámbito asistencial extrahospitalario que no garantizase una alta efectividad en la clasificación y la estratificación de los pacientes20.
El conjunto de medidas generales recogidas como recomendaciones de tipo I en las principales guías de práctica clínica15,21,22, como seguimiento, realización de ECG, utilización de nitroglicerina sublingual/intravenosa, analgesia y administración de aspirina, fue aplicado en los pacientes en porcentajes adecuados. En concreto, la administración de aspirina en nuestra serie es superior a la de otras estimaciones realizadas para el medio extrahospitalario23 y similar a la de series publicadas en el ámbito hospitalario18.
La tasa de administración de fibrinólisis hospitalaria concuerda con la de otras series18. La administración de fibrinólisis extrahospitalaria se ajusta a los criterios de inclusión definidos en nuestro protocolo y el perfil de los pacientes tratados es similar al recogido en otros estudios y registros6,18. El porcentaje de fibrinólisis extrahospitalaria de nuestro estudio es del 15,5%. En términos globales no podemos hacer una aproximación a la adecuación de las cifras, pues los principales datos provienen de estudios comparativos, no de registros específicos de actividad; además, en España no hay datos sobre la fibrinólisis extrahospitalaria como práctica habitual de tratamiento. Como elemento comparativo se pueden usar los datos de las series hospitalarias, aunque presentan una variabilidad importante según los diferentes estudios y las áreas geográficas. En términos generales, la tasa de fibrinólisis se sitúa en el 40% del total de pacientes con IAM, con una oscilación entre el 37 y el 58%18. En este sentido, creemos que el mantenimiento de un registro extrahospitalario facilita el conocimiento de la práctica clínica.
Los tiempos de manejo general de los pacientes, es decir, los tiempos desde inicio de los síntomas hasta inicio de la fibrinólisis extrahospitalaria o hasta que son transferidos al hospital en caso de no recibir este tratamiento, están por debajo de los recogidos en otros trabajos24,25. Un aspecto muy destacado es el tiempo en el que se consigue realizar la fibrinólisis extrahospitalaria: en la primera hora se realiza aproximadamente el 18% de los procedimientos y en la segunda hora se consigue realizar hasta un 68% de fibrinólisis extrahospitalaria. Estos intervalos de tiempo sitúan el inicio del tratamiento dentro de su momento óptimo. Dos de cada 3 pacientes recibieron el tratamiento dentro de los primeros 120 min de evolución, una proporción sensiblemente superior a la de otros estudios de reciente publicación6,20,26. Éste es un dato que permite trasladar al mundo real los impactantes hallazgos sobre la fibrinólisis en fases muy precoces del IAM, puestos de manifiesto en un reciente análisis de los datos proporcionados por el estudio CAPTIM27.
Estos resultados en la gestión del tiempo tienen una incidencia fundamental en el manejo del IAM. Sitúan la fibrinólisis extrahospitalaria dentro de la ventana de mayor beneficio para la gran mayoría de los pacientes tratados y, por otra parte, en los pacientes que no la recibieron, esta transferencia rápida posibilita la fibrinólisis hospitalaria y/o la opción de otras técnicas de reperfusión, si estuviesen disponibles, con menores retrasos, lo cual es una indicación expresa y un criterio de calidad para la atención prehospitalaria del IAM15,21,22.
Las complicaciones hemorrágicas posfibrinólisis extrahospitalaria han sido inferiores a las publicadas en otras series6,16. Un último dato que cabe destacar es que no se ha producido ningún accidente cerebrovascular hemorrágico, con las reservas propias de una serie relativamente corta.
La mortalidad recogida en nuestra serie presenta unas cifras altas y se sitúa entre la recogida en los registros hospitalarios y los poblacionales, lo que probablemente es debido a que se trata de poblaciones diferentes7,9.
En cuanto a las limitaciones del estudio, cabe destacar que el reducido tamaño muestral no ha permitido confirmar las tendencias apuntadas en el análisis univariable, lo que obliga a matizar exhaustivamente la incidencia de complicaciones, y tampoco ha permitido profundizar en un análisis de supervivencia. Además, una gran parte de nuestras variables, como ocurre en la gran mayoría de los registros, es autorreferida. Estas limitaciones podrán subsanarse en buena medida con la ampliación del tamaño muestral, manteniendo el registro de forma continua, con las mismas condiciones metodológicas.
Conclusiones e implicaciones clínicas
La fibrinólisis extrahospitalaria realizada por los equipos de emergencias como práctica clínica permite aplicar el tratamiento dentro de los intervalos óptimos de tiempo en una alta proporción de pacientes, con una mortalidad inicial en este subgrupo menor que la de los pacientes no tratados. No obstante, los pacientes tratados con fibrinólisis extrahospitalaria parecen ser los de menor riesgo. Además, la baja tasa de complicaciones muestra la seguridad del procedimiento.
Estos resultados demuestran la viabilidad de implantar la fibrinólisis extrahospitalaria en servicios de emergencias con una estructura similar a la nuestra. El medio extrahospitalario ofrece oportunidades de mejora en el manejo del SCA, tanto en la implantación de tratamientos como en la reducción del tiempo de asistencia.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer a todos los investigadores del proyecto ARIAM, la intensa colaboración prestada para el desarrollo de nuestro registro.
Investigadores/colaboradores del grupo PEFEX (Proyecto para la Evaluación de la Fibrinólisis Extrahospitalaria)
Empresa Pública de Emergencias Sanitarias: Itziar Vivar Díaz, José Langa Valdivieso, Jesús E. Martinez Faure, Ismael González Lobato, Juan C. Perea Díaz, José A. Alonso Sánchez, Félix Plaza Moreno, Patrocinio López López, Joaquín Rosa Jiménez, Miguel A. Paz Rodríguez, María D. Villarreal Santos, Gabriel Delgado Rojas, Juan A. Garrido Ramos, Jose L. Marfil Robles, Manuela Martínez Lara, Javier Alonso Urbita.
Servicio Andaluz de Salud: Antonio Reina Toral (Unidad de Intensivos del Hospital Ruiz de Alda de Granada). Eduardo Aguayo de Hoyos (Unidad de Intensivos del Hospital Ruiz de Alda de Granada).
Mantenimiento de la base PEFEX: José Benitez Parejo (Informática), Alicia Ibáñez Amat (Secretaría), Angeles Díaz Góngora (Secretaría).
Proyecto cofinanciado por Instituto de Salud Carlos III-Fondo de Investigaciones Sanitarias: expediente número 01/0239.
Fondos de la Unión Europea en el marco del Programa operativo Integrado de Investigación, desarrollo e Innovación FEDER-FSE.
Patrocinado por Boehringer Ingelheim España.
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