Sr. Editor:
Hemos leído con gran interés y no menos perplejidad el editorial de los Dres. Anguita y Vallés1, en el que se preguntan ¿quién debe tratar la insuficiencia cardíaca? Esperamos que, pese a no ser cardiólogos, podamos expresar nuestra opinión en la Revista Española de Cardiología que tan dignamente dirige y que leemos asiduamente por su calidad.
Los autores llegan a la conclusión de que la insuficiencia cardíaca es terreno exclusivo de los cardiólogos y se apoyan básicamente en el trabajo de Bellotti et al2, que refiere una mayor utilización de las técnicas diagnósticas y un mayor seguimiento de las guías de práctica clínica sobre el proceso. Pero en dicho trabajo se concluye también que la mortalidad fue la misma, e incluso ligeramente menor en los tratados por internistas, aunque no alcanzó la significación estadística. Tampoco enfatizan el hecho de que los pacientes tratados por los internistas tenían mayor edad y comorbilidad, lo cual puede en muchas ocasiones limitar la utilización terapéutica de determinados fármacos.
En otros trabajos sobre el mismo tema3-5 también se constata que los cardiólogos utilizan más técnicas diagnósticas y se adaptan más a las guías publicadas, pero que los pacientes tratados por internistas son más viejos y con otras varias enfermedades asociadas, pese a lo cual no existen diferencias en mortalidad hospitalaria ni en tasa de reingresos5, siendo la estancia más prolongada y los costes más elevados cuando quien trata es el cardiólogo. Por otro lado, las guías de práctica clínica sustentadas en las evidencias obtenidas en los ensayos clínicos no suelen contemplar que éstos7: a) utilizan criterios de selección que excluyen a la mayoría de los pacientes habituales en la práctica clínica; b) el promedio de la edad de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos es de 60 años, bastante inferior a lo observado en la práctica clínica; c) excluyen a los pacientes con comorbilidades importantes; d) incluyen a un número reducido de mujeres, que predominan en la práctica clínica; e) la adhesión al tratamiento es obviamente superior a la observada en la práctica (evalúan eficacia, mientras que en la práctica se evalúa efectividad), y f) se utilizan dosis elevadas de fármacos que no son toleradas por un gran porcentaje de los pacientes ancianos con otras enfermedades coincidentes.
Con estos argumentos, y existen muchos más que obviamos, no pretendemos defender que sean los internistas quienes deban tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca. Remarcamos lo de pacientes, ya que tratamos a pacientes con insuficiencia cardíaca y no a "insuficiencias cardíacas", como señala el título del editorial, y estos pacientes cada vez son más viejos, tienen más enfermedades coincidentes (diabetes, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva, ictus, demencias, poliartrosis, etc.) que también necesitan ser evaluadas y tratadas. ¿Están los cardiólogos en condiciones de controlar estos procesos coincidentes con la insuficiencia cardíaca? ¿Es necesario que el paciente sea evaluado y seguido por un especialista de cada uno de los procesos que le afligen y que controla con enfoque parcelario, ignorando el resto de la patología, lo que atañe de forma exclusiva a su enfermedad?
Reconocemos que las evidencias señalan que los cardiólogos utilizan más técnicas y se adecuan más a las guías de práctica clínica, pero: a) sus enfermos son más jóvenes; b) tienen cuadros "más puros" de insuficiencia cardíaca; c) el origen de la misma es con mayor frecuencia isquémica; d) son mayoritariamente varones, mientras que en la práctica clínica predominan las mujeres, y e) claramente conocen el tema. Sin embargo: a) no logran una menor mortalidad hospitalaria; b) no disminuyen la tasa de reingresos, y c) es muy probable que no puedan controlar todos los procesos que acompañan a la insuficiencia cardíaca del ancia-
no, que cada vez serán más, dado el aumento de esperanza de vida y de la supervivencia. Puesto que lo que se pretende en definitiva es reducir la mortalidad, podríamos asegurar, si interpretáramos sesgadamente las evidencias, como parecen hacer los editorialistas, que los cardiólogos realizan una utilización abusiva de las técnicas. Pero la verdadera razón de estas diferencias radica con mayor seguridad en que el prototipo de pacientes que trata el cardiólogo es bastante diferente del que tratan otros especialistas.
Sería mucho más positivo para el paciente, fin último que justifica nuestro trabajo, que, dado el aumento en la prevalencia de la insuficiencia cardíaca, se constituyeran unidades funcionales multidisciplinarias (cardiólogos, internistas, geriatras y médicos de familia) que se ocuparan de la situación global del paciente con insuficiencia cardíaca6. La alternativa, que nos parece aberrante, sería la del cardiólogo superespecialista en insuficiencia cardíaca, como ya existe7, que trataría perfectamente el problema cardíaco pero probablemente ignoraría el resto de los problemas del paciente. Podría argumentarse que dicho especialista se puede formar específicamente para ello, pero ¿no podría también el internista o el geriatra entrenarse para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aún más fácilmente?
Como conclusión, creemos que ha llegado, o tendría que haber llegado, el momento de un cambio sustancial en la atención de los procesos que, como la insuficiencia cardíaca, tienen una elevada y creciente prevalencia, pero que suelen aparecer en personas cada vez más ancianas y casi siempre acompañados de otros procesos que sobrepasan con frecuencia las competencias de una única especialidad, precisando de una atención multidisciplinaria. Todos los clínicos que tenemos algo que ver con los pacientes afectados de insuficiencia cardíaca tenemos la obligación de prepararnos para hacerlo cada vez mejor en beneficio de nuestros pacientes, y cualquier exclusión a priori no es defendible.