Los pacientes con cardiopatía congénita pueden tener hipertensión pulmonar secundaria a un incremento del flujo pulmonar, hipoxemia persistente o elevación de las presiones de llenado izquierdas1. La presión pulmonar persistentemente elevada causa remodelación de la vasculatura pulmonar e hipertensión pulmonar refractaria al tratamiento vasodilatador. Los cambios anatomopatológicos en la vasculatura pulmonar y su trascendencia se han descrito previamente2,3. La hipertensión pulmonar puede ser una contraindicación para el trasplante cardiaco. A pesar de ello, es difícil determinar el valor de resistencias pulmonares a partir del cual se deba contraindicar el trasplante cardiaco. Las recomendaciones para pacientes pediátricos se basan en la experiencia con adultos, y en las guías más recientes4 se establece como límite superior 6 UW/m2 tras la administración de tratamiento vasodilatador pulmonar, pero algunos autores defienden la posibilidad de realizar el trasplante cardiaco con valores más altos5.
Desde diciembre de 2008 hasta diciembre de 2013, hemos realizado 22 trasplantes cardiacos en pacientes pediátricos, entre los que se encuentran 5 pacientes con hipertensión pulmonar grave. Las características de estos pacientes se describen en la tabla. A todos los pacientes se los sometió a un cateterismo previo al trasplante, excepto uno cuya presión pulmonar se estimó por ecocardiografía. Las resistencias pulmonares se calcularon en situación basal y tras la administración de tratamiento vasodilatador pulmonar (óxido nítrico). El paciente 4, tras permanecer 2 años en lista de espera de trasplante, presentó un deterioro clínico importante con desarrollo de hipertensión pulmonar grave (tabla), y se decidió implantar asistencia ventricular izquierda y tratamiento vasodilatador pulmonar. Al mes de la asistencia, se repitió el cateterismo y se objetivó un descenso de las resistencias pulmonares a 3,5 UW/m2, por lo que se lo volvió a incluir en lista de espera para trasplante.
Características de los pacientes
| Paciente | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 |
| Sexo | Mujer | Varón | Varón | Varón | Varón |
| Edad (años) | 15 | 1,5 | 15 | 5 | 14 |
| Cardiopatía | Atresia pulmonar | Estenosis aórtica | Estenosis aórtica | Miocardiopatía restrictiva | Miocardiopatía restrictiva |
| PAP basal (mmHg) | 122/62/81 | 79/34/54 | 80 | 93/40/63 | 48/32/39 |
| RVP basales (UW/m2) | 27,3 | 12,2 | 13,6 | 6,2 | |
| PAP test (mmHg) | 110/53/75 | 46/29/37 | 82/38/57 | 47/30/37 | |
| RVP test (UW/m2) | 6 | 4 | 6,3 | 5,5 | |
| Disfunción del VD | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Soporte tras el trasplante | Vasodilatador e inotrópico | ECMO | Vasodilatador e inotrópico | ECMO | Vasodilatador e inotrópico |
| Evolución PAP | Normalización al año | Normalización a los 6 meses | Normalización al año | Normalización a los 6 meses | |
| Evolución del paciente | Vivo | Fallecido por RH | Vivo | Vivo | Vivo |
BH: Berlin-Heart; ECMO: membrana de oxigenación extracorpórea; PAP basal: presión de arteria pulmonar basal (se indica la sistólica, la diastólica y la media); PAP test: presión de arteria pulmonar tras el test vasodilatador pulmonar; RH: rechazo humoral; RVP: resistencias vasculares pulmonares; VD: ventrículo derecho.
Un paciente falleció en la fase aguda del postoperatorio por rechazo humoral. Los demás pacientes están vivos y presentan buena evolución. Dos pacientes (40%) necesitaron asistencia mecánica, uno por rechazo humoral y el otro por disfunción del ventrículo derecho. Todos presentaron disfunción del ventrículo derecho moderada o grave, con necesidad de soporte inotrópico y tratamiento vasodilatador pulmonar. En el grupo de pacientes sin hipertensión pulmonar, presentaron disfunción derecha 9/17 (53%; p<0,05). El tratamiento vasodilatador pulmonar se mantuvo al alta (sildenafilo oral) y se pudo suspender a todos los pacientes durante el seguimiento. Se obtuvo biopsia pulmonar en 2 pacientes (figura). En ellas se observó todo el espectro de lesiones vasculares características de la hipertensión pulmonar, con afección de vasos arteriales preacinares e intraacinares, como vasculopatía plexiforme. También se observó afección venosa en forma de hipertrofia. En un paciente (figura A) predominaban los cambios de hipertrofia de la media en vasos preacinares y vasculopatía plexiforme. En el otro (figura B) estos cambios eran menos graves, pero se observaba mayor componente de engrosamiento intimal y de afección venosa con dilatación de linfáticos.
A: tinción de hematoxilina-eosina que muestra una arteria preacinar con hipertrofia celular de la capa media y gran reducción de la luz (flecha). En el recuadro superior (tinción con tricrómico de Masson), se observa otra arteria preacinar con cambios plexiformes. B: tinción con hematoxilina-eosina de una arteria preacinar con engrosamiento intimal (flecha). En el recuadro superior (tinción con tricrómico de Masson) se observa una arteriola intraacinar con hipertrofia muscular.
Si los comparamos con el grupo de pacientes sin hipertensión pulmonar, no hallamos diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia. Esta es del 80% de los pacientes con hipertensión pulmonar, frente al 88% de los pacientes sin hipertensión, con medias de seguimiento de 27 (10-62) y 29 (7-60) meses respectivamente (p>0,5). Sí encontramos mayor incidencia de rechazo celular (el 80 frente al 24%; p=0,02) y humoral (el 80 frente al 12%; p<0,01) en los pacientes con hipertensión pulmonar, probablemente en relación con la mayor complejidad de este subgrupo: el 80% de los pacientes con hipertensión pulmonar, frente al 29% del otro grupo, fueron sometidos a más de una cirugía cardiaca previa al trasplante, incluida la colocación de asistencia ventricular (p=0,04). Solo 2 pacientes, uno en cada grupo, habían desarrollado anticuerpos anti-HLA antes del trasplante.
Como conclusión, es difícil establecer un valor de resistencias pulmonares a partir del cual deba contraindicarse el trasplante cardiaco. Asimismo, cuando hablamos de resistencias pulmonares, el término irreversible debe emplearse con cautela, ya que con el tiempo suelen bajar e incluso normalizarse. En ese sentido, tampoco está claro el valor pronóstico de la biopsia pulmonar. Tal vez la ausencia de fibrosis, tal como sucedía en nuestros casos, pueda ser un marcador de reversibilidad. Los vasodilatadores pulmonares y la asistencia ventricular se han demostrado útiles, en pacientes tanto adultos como pediátricos6, como puente a la elegibilidad, pues permite trasplantar a pacientes inicialmente rechazos a causa de la hipertensión pulmonar. Esta estrategia puede ser preferible al trasplante cardiopulmonar.