Asistimos al uso cada vez más frecuente del término «fibrilación auricular no valvular» (FANV), casi siempre utilizado para designar a los pacientes que podrían beneficiarse de los nuevos anticoagulantes orales (NACO). Nos preocupa, porque la misma guía europea para el manejo de la fibrilación auricular de 20121 nos dice que «no existe una definición uniforme o satisfactoria de estos términos». Dado que la indicación de los NACO se basa en 4 estudios cardinales, hemos revisado sus protocolos de inclusión en lo relativo a lesiones valvulares nativas, con el fin de aclarar este concepto:
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El estudio RE-LY2 no incluyó el término FANV. Se excluyó a los pacientes con «enfermedad valvular hemodinámicamente relevante», sin que, hasta donde sabemos, hubiera una definición más precisa.
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El estudio ROCKET3 es el único que incluyó el término FANV. Sin embargo, su protocolo excluyó únicamente a pacientes con estenosis mitral «hemodinámicamente significativa». Para la indicación de rivaroxabán, una fibrilación auricular con otra lesión valvular distinta de la estenosis mitral no sería una FANV.
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Los autores de ARISTOTLE4 y ENGAGE AF-TIMI 485 no usaron el término. En ambos se excluyó únicamente a pacientes con estenosis mitral moderada o grave.
Un paciente con estenosis aórtica o insuficiencia mitral graves con fibrilación auricular no sería excluido por sus lesiones valvulares de 3 de los 4 grandes estudios con NACO. Resulta llamativo o confuso incluir a ese paciente en un grupo llamado FANV. No hay que olvidar que la enfermedad valvular admite pocas simplificaciones. No se puede asimilar la fisiopatología de la tromboembolia en la estenosis mitral con la de la insuficiencia mitral o la estenosis pulmonar.
El uso de un término mal definido puede generar problemas para determinadas indicaciones terapéuticas. Para tratar de cuantificar el problema, hemos revisado la base de datos de ecocardiografía de un hospital universitario de segundo nivel, sin cirugía cardiaca. En los últimos 6 meses de 2013, se hicieron ecocardiogramas a 748 pacientes con fibrilación auricular no portadores de prótesis y con CHADS2 ≥ 1. Los pacientes afectos de lesiones valvulares se muestran en la tabla.
Lesiones valvulares en 748 pacientes con fibrilación auricular no portadores de prótesis
| n (%) | |
| Ningún grado de lesión | 5 (0,67) |
| EV de cualquier grado o IV ≥ grado II | 587 (78,5) |
| EV de cualquier grado o IV ≥ grado III | 472 (63,1) |
| EM de cualquier grado | 158 (21,1) |
| EM moderada o grave | 93 (12,4) |
EM: estenosis mitral; EV: estenosis de cualquier válvula; IV: insuficiencia de cualquier válvula.
Por sus lesiones valvulares, 655 pacientes (87,6%) se corresponderían con el perfil de ARISTOTLE4 y ENGAGE AF-TIMI 485. Entre 590 y 655 (78,9-87,6%) entrarían en el perfil del ROCKET3. Es más difícil decir cuántos podrían entrar en el de RE-LY2, así como determinar quiénes tenían una FANV. Según el umbral de exigencia, con los conceptos FANV o de «lesión valvular hemodinámicamente significativa», se podría incluir entre 161 y 276 pacientes (21,5-36,9%). Estas notables diferencias muestran la debilidad del término FANV a la hora de seleccionar a pacientes para el tratamiento con NACO.
Estos datos no son extrapolables a la población general, pues se trata de pacientes remitidos a ecocardiograma. Aun así, pueden ser representativos del elevado porcentaje de pacientes en que concurren lesiones valvulares diferentes de la fibrilación auricular.
Los autores de ARISTOTLE han comunicado6 que más de la cuarta parte de los pacientes del estudio mostraban lesiones valvulares que consideraron significativas. En ellos, el beneficio con apixabán fue similar al de los pacientes que no tenían lesiones valvulares. Esta comunicación puede despejar la duda sobre el riesgo de usar NACO, o al menos apixabán, en pacientes con lesiones valvulares distintas de la estenosis mitral. En ROCKET, se consideró que el 14% de los pacientes tenían lesiones valvulares «significativas».
Los ensayos clínicos muestran que se puede usar NACO, al menos los antagonistas del factor Xa, en pacientes con fibrilación auricular que no tengan prótesis mecánicas2–5 ni estenosis mitral significativa3–6, aunque tengan otras lesiones valvulares, sean o no «significativas». Esta consideración es fundamental, ya que la fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente, a la vez que la estenosis mitral va perdiendo peso epidemiológico. No parece que el término FANV sea adecuado para agrupar a los pacientes que se pueden beneficiar de los NACO. No solo no los representa, sino que carece de definición en las guías y puede llevar a una práctica clínica incorrecta o muy variable en la indicación de la anticoagulación. Así pues, somos de la opinión de que esta «definición indefinida» no se debería usar en este contexto.
CONFLICTO DE INTERESESA. García Lledó ha prestado consultoría científica para Bristol-Myers y Bayer y ha impartido conferencias y clases en cursos patrocinados por laboratorios Pfizer y Boehringer.