Sr. Editor:
Hemos leído con interés el artículo del Dr. Moriña et al1 en el que describen su experiencia inicial con el implante de electrodos de fijación activa en el haz de His para la estimulación ventricular permanente después de la ablación del nodo AV. Sus resultados son interesantes ya que consiguen unos parámetros de umbral de estimulación y de medidas ecocardiográficas estables después de un seguimiento de unos pocos meses. Sin embargo, no pasa desapercibido que la tasa de fracasos en el implante de los electrodos no fue despreciable (33%) con una importante duración del procedimiento (unas 3 h aproximadamente). Sus datos son importantes porque abren una vía potencial de tratamiento en pacientes que precisan estimulación ventricular a largo plazo con el objetivo de evitar algunas de las complicaciones graves que puede provocar la estimulación en el ápex del VD2-4.
Estos autores apuntan que la estimulación del haz de His podría ser la técnica más adecuada en pacientes con sistema His-Purkinje no deteriorado (HV normal, ECG de superficie normal). Sin embargo, queremos puntualizar que los candidatos teóricamente ideales para el implante de este sistema deberían ser pacientes con His-Purkinje intacto y presencia de cardiopatía estructural (dilatación ventricular o insuficiencia mitral previa), que fueron los subgrupos que se identificaron como de mayor riesgo para desarrollar deterioro hemodinámico o empeoramiento de la insuficiencia mitral después de la ablación del nodo AV2.
Es bien conocido que la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho (VD) interfiere con el cierre de la válvula mitral debido a cambios en la secuencia de activación del aparato valvular mitral y/o a cambios en la tensión generada en los músculos papilares. La función de la válvula mitral depende de la integridad de los velos, de las cuerdas tendinosas, del anillo mitral, de los músculos papilares y de todas estas estructuras durante la sístole ventricular para ocluir el orificio mitral. Las dimensiones ventriculares y del anillo valvular varían durante el ciclo cardíaco, de forma que la posición de los músculos papilares y su interacción con el área valvular mitral producen cambios en el área de regurgitación a lo largo del ciclo cardíaco. La activación anómala de los músculos papilares durante la estimulación ventricular derecha altera la tensión sobre los velos valvulares de forma que provoca una falta de coaptación y un aumento del orificio regurgitante. En estos pacientes la estimulación desde el haz de His puede ser una alternativa excelente en manos de un experto operador, aunque aún no se ha probado en estudios a medio y largo plazo. En los pacientes sin cardiopatía estructural y bloqueo AV a nivel suprahisiano, la estimulación permanente del haz de His es técnicamente posible como han demostrado Moriña et al; sin embargo, esta población de pacientes no es la que a priori parece que pueda beneficiarse más en términos de morbimortalidad. La estimulación biventricular podría ser otra alternativa interesante en pacientes con posibilidad de deterioro hemodinámico, aunque también se halla sujeta a diversas limitaciones técnicas.