Sr. Editor:
Hemos leído con interés el elegante trabajo de De la Torre et al1 demostrando la utilidad de la ecografía intravascular (EIV) en la evaluación de las lesiones intermedias de tronco y ofreciendo la consideración que un valor de corte de 6 mm2 para el área luminal mínima (ALM) resulta seguro a largo plazo.
La importancia pronóstica de la enfermedad de tronco coronario izquierdo (TCI) es inequívoca. Surge así la necesidad de encontrar una herramienta útil que nos permita realizar una evaluación adecuada de la severidad de la lesión y prediga eventos coronarios en el seguimiento, ya sea fisiológica con guía de presión o anatómica con la EIV. Nuestro grupo comunicó los resultados del uso de la reserva fraccional de flujo (RFF) en la valoración de las lesiones moderadas del TCI a corto plazo2. Estudiamos a 27 pacientes consecutivos con estenosis visual angiográfica de un 30-50%; de ellos, a 20 no se les realizó revascularización del TCI por presentar RFF negativa. Estos pacientes presentaban un diámetro luminal mínimo (DLM) de 2,21 ± 0,61 mm, y una RFF media de 0,88 ± 0,04. El DLM de los pacientes con RFF positiva fue 1,8 ± 0,46 mm2. Tras un seguimiento medio de tres años y medio, no se produjo ningún evento cardiovascular adicional al descrito en nuestro artículo2; sólo 3 pacientes murieron por causas no cardiovasculares. Estos datos confirman la seguridad a largo plazo de diferir la revascularización con la información adicional aportada con la guía de presión.
Nuestro trabajo, al igual que el de De la Torre et al1, describe un subgrupo de pacientes de la práctica clínica habitual en el que se hacen indispensables técnicas de diagnóstico intracoronario para aumentar la certeza diagnóstica, dada la evidente implicación pronóstica de las lesiones de TCI. Se ha descrito un bajo número de complicaciones con nuevas terapias como el stent farmacoactivo o la cirugía mínimamente invasiva, pero siempre serán elevadas si son innecesarias.
Ambas series presentan similares características clínicas y angiográficas, de las que destacan el DLM de la lesión < 2 mm en los pacientes con RFF positivo y ALM £ 6 mm2, lo que podría indicar que en pacientes con DLM < 2 mm independientemente del porcentaje de estenosis podría obviarse la obtención de nueva información mediante técnicas de diagnóstico intracoronario y optar por la intervención. Similares resultados se describen en los trabajos de Bech et al3 y Jasti et al4 en la valoración de lesiones intermedias mediante técnicas de diagnóstico intracoronario; todos ellos muestran que los pacientes con estenosis coronarias del TCI y DLM < 2 mm son los que presentan estenosis anatómica o funcionalmente severas. Incluso Abizaid et al5 describen que los pacientes que presentan eventos cardiovasculares en lesiones moderadas del TCI son los que tienen DLM de 2 mm.
En conclusión, en lesiones de severidad intermedia del TCI, tenemos la posibilidad de aportar mayor información, mediante una evaluación fisiológica con guía de presión o anatómica con EIV, técnicas complementarias y seguras para diferir la intervención. Un DLM < 2 mm podría ser un marcador de severidad que haría innecesaria la utilización de ambas técnicas.