La disfunción de prótesis implantadas mediante cirugía es una de las situaciones clínicas en que el implante percutáneo de una nueva prótesis (procedimiento conocido como valve-in-valve) ha demostrado buenos resultados1. Una de las mayores preocupaciones en estos casos es el riesgo de oclusión coronaria, cuya incidencia está en torno al 2,3-3,5%1,2. El desarrollo de oclusión coronaria se relaciona con el desplazamiento de los velos de la bioprótesis disfuncionante hacia los ostium coronarios tras la expansión de la válvula percutánea2. Esta complicación, que puede ocurrir de inmediato o días después del procedimiento (en el registro VIVID, el 36,1% de las oclusiones se produjo de forma diferida), se asocia con una elevada mortalidad2,3. Existen comunicaciones de implante de stent en chimenea en casos de oclusión coronaria durante la liberación de la prótesis4,5. Sin embargo, no hay publicaciones sobre el implante profiláctico de stent en chimenea en este tipo de procedimientos para evitar una oclusión diferida, por lo que se presenta un caso con la descripción paso a paso de esta técnica.
Un paciente varón de 79 años, que en 2003 sufrió un infarto inferior con rotura de musculo papilar, fue intervenido quirúrgicamente con implante de una prótesis mecánica Sorin Bicarbon de 27mm e injerto de vena safena a descendente anterior. En 2010 se implantó una prótesis biológica Mitroflow de 21mm por estenosis aórtica degenerativa grave.
En septiembre de 2018 el paciente ingresó por insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción de la bioprótesis aórtica, con insuficiencia aórtica grave intraprotésica. El ecocardiograma mostró además una disfunción del ventrículo izquierdo grave, con necrosis inferoposterior, y una prótesis mecánica mitral normofuncionante. El paciente no presentaba datos clínicos, analíticos, ecocardiográficos o microbiológicos de endocarditis infecciosa, que quedó descartada tras una tomografía computarizada por emisión de positrones. La coronariografía mostró una enfermedad coronaria grave de 3 vasos con puente de vena safena a descendente anterior permeable (figura 1A). Para evaluar el complejo valvular y los accesos vasculares, se realizó una angiografía por tomografía computarizada, y se detectó como mayor limitación para realizar un implante percutáneo de válvula aórtica un origen bajo del tronco coronario izquierdo (TCI) (8,6mm de altura del anillo protésico) (figura 1B) y unos senos de Valsalva estrechos. La distancia desde el anillo protésico aórtico a la prótesis mitral era de 9,9mm (figura 1C). En la reconstrucción simulada, la distancia a nivel de los senos de Valsalva entre el anillo transcatéter virtual y el origen del TCI era de 3,3mm (figura 1D). Se considera que una distancia <4mm es un factor asociado con alto riesgo de oclusión coronaria2.
A: aortograma en el que se detecta origen bajo del tronco coronario izquierdo y senos de Valsalva estrechos. B: medición angiográfica por tomografía computarizada de la distancia del anillo bioprotésico a ambas coronarias. C: medición angiográfica por tomografía computarizada de la distancia de la prótesis biológica aórtica a la prótesis mecánica mitral. D: cálculo de la distancia entre el anillo virtual de la prótesis transcatéter de 23mm al origen del tronco coronario izquierdo. CI: coronaria izquierda; NC: no coronaria.
El paciente reingresó en diciembre de 2018 por un nuevo episodio de insuficiencia cardiaca refractaria. Se presentó el caso en sesión médico-quirúrgica y, considerando el elevado riesgo quirúrgico (EuroSCORE logístico del 47,2% y puntuación de la Society of Thoracic Surgeons del 11,7%), se decidió el implante de una válvula Evolut RTM (Medtronic; Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos) de 23mm.
Se planificó un procedimiento por acceso femoral con implante profiláctico de stent en chimenea en el TCI por alto riesgo de oclusión coronaria teniendo en cuenta la disposición externa de los velos de la válvula Mitroflow, las medidas descritas y la reciente comunicación de más de un tercio de oclusiones diferidas2. El procedimiento se realizó con anestesia general y control por ecografía transesofágica. Se realizó un doble acceso femoral y doble acceso radial con objeto de proteger ambas coronarias. Se colocó una guía de angioplastia BHW en ambas coronarias (figura 2A) y se posicionó un stent farmacoactivo de 3,5 por 26mm en el TCI haciendo que la mitad de este prolapsara en la raíz aórtica con el objetivo de rechazar completamente el velo de la bioprótesis (figura 2B). Posteriormente y tras confirmar por ecografía transesofágica la ausencia de interferencia con la prótesis mitral y la permeabilidad de los vasos coronarios, se liberó la prótesis EVOLUT R de 23mm, sin incidencias (figura 2C). Tras la liberación, se procedió a implantar el stent posicionado previamente en el TCI para rechazar el velo de la prótesis Mitroflow y disminuir el riesgo de oclusión coronaria diferida (figura 2D). Se confirmó la ausencia de insuficiencia aórtica y la permeabilidad de ambas coronarias (figura 2E, F). Se dio de alta al paciente a los 8 días. En el control clínico a los 2 meses, el paciente se encontraba asintomático con una ecografía de control que mostraba una prótesis aórtica normofuncionante y un gradiente medio de 24mmHg, sin insuficiencia.
A: posicionamiento de guía de alto soporte en el ventrículo izquierdo y 2 guías de angioplastia en la coronaria derecha y la descendente anterior. B: despliegue parcial de la válvula percutánea; se visualiza el stent previamente posicionado en el tronco coronario izquierdo; la mitad prolapsa a la aorta ascendente. C: prótesis percutánea liberada. D: implante del stent en el tronco coronario (stent en chimenea). E: control angiográfico final donde se detecta ausencia de insuficiencia aórtica y permeabilidad de ambas coronarias. D: visualización por ecografía transesofágica del stent en chimenea (flecha); se visualiza la malla metálica del stent por fuera del anillo de la prótesis transcatéter.
El riesgo de obstrucción coronaria está determinado por las características de la bioprótesis quirúrgica (más frecuente en las bioprótesis sin soporte o en aquellas con soporte y velos montados externamente, como es el caso de la Mitroflow), su posición en relación con el origen coronario y la anatomía de la raíz aórtica. El implante profiláctico de un stent en chimenea en procedimientos valve-in-valve se puede realizar de manera segura para reducir el riesgo de oclusión coronaria, tanto inicial como diferida, por desplazamiento de los velos de la bioprótesis hacia los ostium coronarios. El stent en chimenea no evita el potencial riesgo de trombosis del stent (lo que obliga a un cuidadoso control de los fármacos antiagregantes) y puede dificultar la posibilidad de posteriores intervenciones sobre el árbol coronario izquierdo.