Sra. Editora:
La fístula de Blalock-Taussig modificada (BTM) es el tratamiento de elección en neonatos con cardiopatías dependientes de ductus con flujo pulmonar disminuido cuando no es posible la corrección completa. La trombosis es la complicación más grave. Se ha tratado con desobstrucción quirúrgica, fibrinolisis o recanalización mecánica con angioplastia y/o stent. Siempre debe evitarse realizar otra fístula. En los últimos años se han utilizado stents coronarios para mantener permeable el ductus y garantizar el flujo pulmonar1. Presentamos los casos de dos neonatos con implantación de stent en el ductus tras la trombosis aguda de una fístula.
Neonato diagnosticado intraútero de atresia pulmonar con septo íntegro. El sexto día de vida se realizó cateterismo cardiaco. La presión ventricular derecha era suprasistémica. No había paso de contraste a la arteria pulmonar. Se avanzó una guía de 0,014 y se realizó una valvuloplastia secuencial con balones 3/20, 5/20 y 7/20. La ecocardiografía mostró una insuficiencia tricuspídea moderada, cortocircuito derecha-izquierda en la comunicación interauricular y gradiente de 36 mmHg en la válvula pulmonar. Intentos repetidos de suspender la prostaglandina originaron saturaciones < 70%. El día 22 se realizó una BTM derecha, que se trombosó y obligó a reiniciar las prostaglandinas. El día 24, por arteria femoral (AF) con un catéter guía de coronaria derecha, se implantó un stent Driver SprinterRX 3,5/15 (Medtronic®) en el ductus, lo que aumentó las saturaciones al 90%. El niño fue dado de alta con clopidogrel (0,2 mg/kg/día) y aspirina (5 mg/kg/día)2. Con 6 meses, se le realizó un parche transanular y el flujo del stent se interrumpió con un clip.
A un neonato de 1.500 g diagnosticado de atresia pulmonar con comunicación interventricular, arco aórtico derecho, ductus izquierdo y vena cava superior izquierda, se le administraron prostaglandinas hasta los 2 meses y se le realizó una fístula de BTM derecha. A las 24 h se reinició la perfusión de prostaglandinas por saturaciones < 65%. La ecocardiografía no detectó flujo en la BTM y confirmó la permeabilidad del ductus. El cateterismo por AF mostró la trombosis de la fístula, un arco aórtico derecho y un ductus izquierdo originado de la arteria subclavia izquierda, con un trayecto largo y tortuoso hasta la arteria pulmonar izquierda (fig. 1). El intento de cruzar el ductus provocó un espasmo grave (fig. 2A). Con un catéter guía de coronaria derecha, se implantaron un stent Driver SprinterRX 3,5/15 (Medtronic®) y un Pro-Kinetic Energy 3,5/20 (Biotronic AG®) solapado con el anterior para cubrir en su totalidad el ductus (fig. 2B). Las saturaciones aumentaron del 60 al 90%. El niño, con clopidogrel y aspirina, se encuentra pendiente de una intervención de Rastelli.
Fig. 1. Arco aórtico derecho con ductus izquierdo tortuoso originado en la arteria subclavia izquierda.
Fig 2. A: constricción severa en el extremo pulmonar del ductus. B: ductus tras la implantación de los stents.
La utilización de stents coronarios en el ductus ha mejorado los resultados y disminuido las complicaciones. Varios aspectos técnicos son importantes, y las complicaciones aumentan si la morfología del ductus es tortuosa. Es esencial cubrir la totalidad del tejido ductal para evitar que el ductus se estenose y disminuya el flujo pulmonar. El caso 2 es un ejemplo con una variante de ductus raramente descrita en la literatura3. Normalmente el ductus se encuentra situado en el mismo lado que el arco aórtico. En este paciente el primer stent no cubrió el ductus, y la zona estenótica que quedaba se solucionó solapando otro stent.
La perfusión de prostaglandina siempre se suspende 6 h antes. El ductus se vuelve moderadamente restrictivo, lo que facilita la implantación del stent.
La evolución de los pacientes ha sido excelente y se ha evitado la realización de una nueva fístula. Recientes estudios han demostrado un crecimiento de ramas pulmonares similar en pacientes tratados con stent y los tratados con fístula4. El stent no complica intervenciones quirúrgicas posteriores y puede retirarse o cerrarse con un clip. A la vista de estos resultados, pensamos que la implantación de stents en ductus es una buena alternativa en casos de trombosis de BTM.