Sr. Editor:
La falta de una adecuada expansión del stent durante su implantación puede interpretarse como lesión intra-stent durante la angiografía convencional; éste es un mecanismo menos conocido que la proliferación intimal. Es la llamada seudorreestenosis del stent. En estos casos es preciso disponer de técnicas de gran sensibilidad, como la ecografía intracoronaria1, para realizar el diagnóstico diferencial entre ambas entidades, ya que este hecho tiene implicaciones en cuanto al tratamiento. La posibilidad de que la aposición del stent a la pared del vaso no sea óptima se ha relacionado con la complejidad de la revascularización en algunas situaciones2-4, y se ha considerado como uno de los factores asociados al ulterior desarrollo de eventos, como la trombosis del stent5,6. La resolución de la falsa reestenosis puede precisar la utilización de varias técnicas de revascularización con el fin de conseguir aumentar la expansión del stent, en ocasiones con importantes dificultades y no siempre con éxito.
Una paciente mujer de 45 años, ex fumadora como único factor de riesgo, acudió a otro hospital por infarto agudo de miocardio anterior, que se trató con fibrinolisis sistémica. Al resultar fallida se realizó angioplastia de rescate que mostró unas arterias coronaria derecha y circunfleja sin lesiones y una lesión crítica en la descendente anterior (DA) proximal, en la que se implantó un stent convencional. A los 2 meses reingresó por angina inestable y evidencia electrocardiográfica de ascenso transitorio del segmento ST en el territorio anterior en alguna de las crisis. Durante el ingreso presentó numerosos episodios de angina de reposo con una escasa respuesta al tratamiento, por lo que se decidió realizar una nueva angiografía, que mostró una lesión significativa en el stent, que se interpretó como reestenosis precoz intra-stent. Se decidió entonces realizar una revascularización quirúrgica con injerto de arteria mamaria izquierda a DA. A los 4 meses presentó de nuevo numerosos episodios de angina sin cambios electrocardiográficos y con mala respuesta al tratamiento antianginoso habitual, por lo que fue remitida por primera vez a nuestro centro. Una nueva coronariografía mostró una oclusión del injerto de mamaria y una lesión crítica en el stent implantado en la DA proximal. Se decidió valorar la lesión de la DA mediante ecografía intracoronaria, apreciándose un anillo circunferencial de calcio en la lesión, con un área intraluminal de 2,5 mm2, que impedía la expansión del stent, sin que se observara proliferación intimal (fig. 1). Inicialmente se realizaron múltiples intentos para conseguir la rotura del anillo de calcio y la expansión del stent con numerosos balones de alta presión de distintos diámetros y balones de corte, sin éxito. Posteriormente, la paciente persistió con clínica anginosa, por lo que se realizó un segundo procedimiento. Ante las limitadas opciones de revascularización se decidió finalmente realizar una aterectomía rotacional en la zona de la lesión. Tras un primer intento con una oliva de 2 mm, sin éxito, se consiguió finalmente ablacionar el stent con una oliva de 2,25 mm. Tras múltiples dilataciones posteriores con balones de alta presión, se valoró de nuevo el resultado con ecografía intracoronaria, que mostró rotura de la placa de calcio en la lesión, con un área intraluminal final de 4,5 mm2 (fig. 2). Ante las pocas opciones de revascularización y la dificultad del procedimiento, se consideró que el resultado, aunque límite, era aceptable. No se ha logrado determinar la causa de la oclusión del injerto de arteria mamaria. Durante los múltiples procedimientos realizados se ha objetivado siempre un flujo coronario TIMI 3, sin que en ningún momento se observaran signos de embolización.
Fig. 1. Descendente anterior proximal basal.
Fig. 2. Descendente anterior proximal postaterectomía.