Datos recientemente publicados por la Organización Mundial de la Salud nos confirman que la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) permanece en continuo aumento, ha pasado del 4,7% en 1980 al 8,5% en 2014 y ha sido la causa de más de 1,5 millones de defunciones en 2012, especialmente de menores de 70 años1. Además, un reciente estudio en una extensa población de pacientes con DM2 muestra que, a pesar de un aceptable tratamiento preventivo, la mortalidad cardiovascular (CV) es un 33% más frecuente en pacientes con DM2 que en controles, y es la causa más frecuente de muerte de diabéticos2. Estos datos, añadidos al hecho de que al menos un tercio de los pacientes atendidos en cardiología son diabéticos, debe concienciarnos a los cardiólogos clínicos de la importancia que tiene el tratamiento de la DM para el paciente con cardiopatía, especialmente si se piensa en la reducción de eventos cardiovasculares que se puede conseguir con alguno de los hipoglucemiantes. Por otra parte, también debemos conocer los hipoglucemiantes que pueden llegar a ser perjudiciales para nuestros pacientes con cardiopatía, ya que, como parte de nuestra labor asistencial, deberemos interrumpir los tratamientos que puedan ser nocivos por aumentar el riesgo de ingreso por insuficiencia cardiaca (IC) o incluso la mortalidad de algún subgrupo de pacientes (tabla). En los últimos meses se han publicado 3 estudios que se debe conocer para ofrecer el máximo beneficio a nuestros pacientes con DM2.
Efecto de los principales grupos terapéuticos de hipoglucemiantes en la mortalidad cardiovascular y los ingresos por insuficiencia cardiaca
| Grupo terapéutico | Mortalidad cardiovascular | Ingresos por insuficiencia cardiaca |
|---|---|---|
| Insulina | Neutral | Neutral (perjuicio) |
| Metformina | Neutral (beneficio) | Neutral |
| Sulfunilureas | Neutral (perjuicio) | Neutral (perjuicio) |
| Glitazonas | Neutral | Perjuicio |
| Inhibidores SGLT2 | Empagliflozina, beneficio | Empagliflozina, beneficio |
| Inhibidores DPP4 | Neutral | Neutral; saxagliptina, perjuicio |
| Agonista GLP-1 | Lixasenatida y semaglutida, neutral; liraglutida, beneficio | Neutral |
Entre paréntesis aparecen datos de pequeños estudios o registros.
El estudio EMPA-REG OUTCOMES3, tras un seguimiento medio de 3,1 años, demostró, en 7.020 pacientes con DM2 y enfermedad CV, que la empaglifozina redujo un 14% el objetivo primario combinado (infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal y muerte CV), principalmente debido a una reducción del 38% en la mortalidad CV. La empagliflozina también redujo la hospitalización por IC en un 35% y la mortalidad total en un 32%. El número necesario de pacientes que hay que tratar para reducir 1 ingreso por IC o muerte CV fue de 35 en 3 años. Es interesante notar que la reducción del riesgo de ingreso por IC se dio en pacientes tanto con antecedentes de IC como sin ellos. Los posibles mecanismos para explicar estos beneficios podrían ser las reducciones que produce la empagliflozina en la presión arterial, el peso corporal (incluida la adiposidad visceral), la albuminuria, la glucemia, la rigidez arterial, la activación del sistema nervioso simpático, el estrés oxidativo y el ácido úrico, aunque el rápido inicio del efecto beneficioso (las curvas se separan a los 2-3 meses) y la baja probabilidad de que el beneficio esté mediado por un efecto antitrombótico (dada la ausencia de beneficio sobre el infarto de miocardio y el ictus) hacen suponer que la mayor parte del beneficio sea por la reducción en el empeoramiento de la IC y la muerte súbita cardiaca mediado por un efecto hemodinámico (diuresis osmótica y mejora de la función cardiaca por reducción de poscarga) o antiarrítmico.
En el ensayo aleatorizado LEADER4, con la administración de liraglutida subcutánea 1,8 mg/día a más de 9.000 pacientes de muy alto riesgo CV (el 81% con enfermedad CV previa), seguidos 42-60 meses, se demostró una reducción del 13% en el objetivo primario (muerte CV, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal) a expensas fundamentalmente de reducir la mortalidad CV en un 22%. La tasa de mortalidad por cualquier causa también fue inferior en el grupo de liraglutida (hazard ratio = 0,85; intervalo de confianza del 95%, 0,74-0,97; p = 0,02), mientras que en las tasas de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y hospitalización por IC no hubo diferencias.
Por último, en el ensayo SUSTAIN-65 en 3.297 pacientes diabéticos y mayoritariamente con enfermedad CV, se demostró que el tratamiento activo con ambas dosis semanales de semaglutida subcutánea (otro agonista del péptido similar al glucagón tipo 1 [GLP-1]) redujo en un 26% el objetivo primario compuesto principalmente por una disminución significativa (39%) de la tasa de accidente cerebrovascular no mortal y no significativa (26%) en el infarto de miocardio no mortal, sin diferencia en la muerte CV. En el lado negativo, aumentaron las complicaciones relacionadas con la retinopatía diabética. A diferencia del estudio EMPA-REG3, en los 2 estudios con agonistas GLP-1 mencionados4,5, los beneficios han sido más tardíos, y sí que se apreciaba una tendencia a reducción del infarto de miocardio o el ictus, lo cual puede indicar que el beneficio de estos agonistas GLP-1 esté mediado por un efecto beneficioso en la progresión de la ateroesclerosis.
Respecto al intervencionismo coronario, en el paciente diabético sometido a implante de stents (ya sea estable o inestable), el uso de stents liberadores de everolimus produjo una reducción significativa del riesgo de infarto de miocardio, trombosis del stent, nueva revascularización y el combinado de eventos cardiacos adversos respecto al uso de stents liberadores de paclitaxel6.
Con todos estos resultados, en los que por primera vez se ha demostrado con distintos tratamientos para la DM2 una clara reducción de los eventos CV, cuando tratemos a estos pacientes, los cardiólogos clínicos no podemos mirar hacia otro lado y dejar pasar la oportunidad de mejorar el pronóstico CV de nuestros pacientes haciendo un buen uso de los fármacos comentados.
CONFLICTO DE INTERESESJ.C.S. ha participado en auditorías y ponencias financiadas por la alianza Boehringuer-Lilly.