Durante 2015-2016 han aparecido diversos estudios relevantes en relación con la cardiopatía isquémica. Señalaremos algunos de los más estimables.
En cuanto a la cardiopatía isquémica crónica, destaca la publicación de los resultados a largo plazo del estudio COURAGE1, en el que se aleatorizó a 2.287 pacientes estables a recibir inicialmente tratamiento médico óptimo o, además, angioplastia coronaria. Los datos de 1.211 pacientes (53% de la muestra original), con una mediana de seguimiento de 6,2 años, están en línea con el artículo original al no encontrar diferencias en la mortalidad (24 frente a 25%; p=0,76)1.
Varios estudios han resaltado últimamente el deficiente control de los factores de riesgo cardiovascular, incluso en prevención secundaria. El estudio EVITA2 analizó la eficacia de la vareniclina en conseguir el abandono del hábito tabáquico en pacientes que habían presentado recientemente un síndrome coronario. Con un diseño multicéntrico y doble ciego controlado, los autores aleatorizaron a 302 pacientes (edad media, 55 años; 75% varones; 56% elevación del segmento ST; consumo medio de 21 cigarrillos/día) hospitalizados por un evento coronario agudo a recibir vareniclina o placebo durante 12 semanas. El objetivo primario fue la abstinencia a 24 semanas, confirmada con determinación de monóxido de carbono espirado. Los pacientes que recibieron el fármaco fumaron significativamente menos que la cohorte de control (abstinencia: 47,3 frente a 32,5%), con una tasa similar de eventos adversos a 30 días de dejar el tratamiento2.
Más allá del riesgo cardiovascular, un grupo de autores suecos ha confirmado la importancia de la enfermedad periodontal en la génesis del infarto de miocardio. Los investigadores del estudio PAROKRANK3 analizaron a 805 pacientes<75 años con un primer infarto de miocardio (edad media, 62; 81% varones) mediante exploración dental y ortopantomografía, comparándolos con un grupo emparejado similar de control3. Se pudo observar una mayor frecuencia de enfermedad periodontal en los casos (43 frente a 33%) y se calculó un riesgo incrementado de tener un infarto (odds ratio=1,49; intervalo de confianza del 95%, 1,03-1,60), previo ajuste por otras variables relevantes (tabaquismo, diabetes, nivel educativo y estado civil)3.
Los síndromes coronarios agudos son cada vez más frecuentes en nuestro medio y son una importante causa de ingreso en los ancianos, cuya proporción poblacional es cada vez mayor4. Aunque últimamente se recomienda una estrategia invasiva y precoz en el tratamiento de este tipo de pacientes, destaca una carencia de datos procedentes de ensayos clínicos en pacientes añosos. Con esta idea, Tegn et al.4 publicaron el estudio After Eighty: un ensayo europeo multicéntrico controlado con pacientes de 80 años o más que ingresaron por un infarto sin elevación del segmento ST, a los que se aleatorizó a una estrategia invasiva precoz o a tratamiento médico optimo (229 y 228 pacientes, respectivamente). Con un análisis por intención de tratar y una media de seguimiento de 1,53 años, la incidencia del objetivo primario compuesto (infarto de miocardio, ictus, necesidad de revascularización urgente y muerte) fue del 40,6% en los pacientes asignados a estrategia invasiva frente al 61,4% de los inicialmente tratados solo con tratamiento médico. Al desglosar las variables de manera individual, se vieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a infarto y revascularización urgente, pero no de ictus o muerte. Con una tasa de complicaciones mayores similar (1,7 y 1,8%), los autores concluyen que la estrategia invasiva precoz es superior a la conservadora, pero remarcan que las diferencias en cuanto a eficacia se diluyen con el paso del tiempo, aunque sin claras diferencias respecto a las complicaciones hemorrágicas4.
Otro punto candente es la caracterización de la probabilidad de muerte súbita tras un infarto de miocardio. En relación con ello, Hess et al.5 llevaron a cabo un análisis conjunto de 4 ensayos clínicos (APPRAISE-2, PLATO, TRACER y TRILOGY-ACS) y 37.555 pacientes tras un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (edad media, 65 años; 67,4% varones), con intención de determinar las incidencias de muerte súbita y muerte por causas cardiovasculares, tras un seguimiento medio de 12,1 meses. Se observó una incidencia acumulada de muerte súbita de 0,79, 1,65 y 2,27% a los 6, 18 y 30 meses, respectivamente (una tercera parte de las muertes cardiovasculares). Los autores concluyeron que es posible realizar una adecuada estratificación clínica y sugirieron factores relacionados y una puntuación de riesgo (tabla).
Factores asociados al desarrollo de muerte súbita tras un infarto sin elevación del segmento ST
| Factor | HR (IC95%) |
|---|---|
| FEVI | |
| ≥ 55% | 1 (referencia) |
| 45-54% | 1,77 (1,31-2,29) |
| 35-44% | 1,91 (1,35-2,79) |
| <35% | 2,46 (1,68-3,61) |
| Edad (por incrementos de 5 años) | 1,17 (1,10-1,26) |
| Diabetes mellitus | 1,67 (1,30-2,13) |
| Filtrado glomerular (por 5ml/min/1,73m2de decremento) | 1,09 (1,05-1,15) |
| Frecuencia cardiaca (por incremento de 5 lpm) | 1,08 (1,04-1,13) |
| Historia de vasculopatía periférica | 1,70 (1,23-2,34) |
| Raza | |
| Blanca | 1 (referencia) |
| Asiática | 1,75 (1,28-2,39) |
| Otras | 1,10 (0,54-2,24) |
| Sexo masculino | 1,42 (1,09-1,85) |
| Clase Killip>1 | 1,44 (1,06-1,95) |
| Infarto de miocardio previo | 1,33 (1,03-1,70) |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.
Elaborada con datos procedentes de Hess et al.5.
Para finalizar, en el estudio PRAGUE-186, presentado en el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología de 2016 celebrado en Roma, se aleatorizó a 1.230 pacientes con infarto con elevación del segmento ST a recibir tratamiento antiagregante con prasugrel o ticagrelor sin que se detectaran diferencias relevantes en cuanto a eficacia y seguridad entre ambos fármacos a los 7 y 30 días de seguimiento. El estudio fue criticado durante la sesión de presentación por falta de potencia y por su interrupción temprana (según los autores por su futilidad)6.
CONFLICTO DE INTERESESE. Abu-Assi es Editor Asociado de Revista Española de Cardiología.