En 2016 se han publicado los resultados de importantes ensayos con gran repercusión para la práctica diaria del cardiólogo clínico.
En el estudio PARADIGM-HF1, se compararon los efectos del sacubitrilo-valsartán (LCZ696) en dosis de 200 mg 2 veces al día frente a enalapril 10 mg 2 veces al día añadidos a la terapia estándar, en cerca de 8.500 pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sintomática, clase funcional de la New York Heart AssociationII-IV y fracción de eyección ≤ 40%. La variable primaria fue la combinación de muerte cardiovascular u hospitalización por IC. El estudio se interrumpió precozmente, tras una mediana de seguimiento de 27 meses, debido a los resultados positivos a favor del sacubitrilo-valsartán. El tratamiento con LCZ696 se asoció con una reducción del 20% en el riesgo de la variable primaria y del 16% en el riesgo de muerte por cualquier causa. Además, redujo los síntomas de IC y mejoró la clase funcional1. Esto ha llevado a que la nueva guía europea2 recomiende el empleo de sacubitrilo-valsartán en sustitución de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina para reducir el riesgo de hospitalizaciones por IC y muerte de los pacientes ambulatorios con IC y fracción de eyección reducida que continúen sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo (recomendación IB). Además, recientemente se ha demostrado que el sacubitrilo-valsartán puede ser un tratamiento coste-efectivo en este contexto3.
La diabetes mellitus actualmente es una de las grandes epidemias del siglo xxi. Como es bien conocido, la diabetes aumenta el riesgo de complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares. Se ha demostrado que el control metabólico glucídico mediante el tratamiento antidiabético reduce eficazmente las complicaciones microvasculares y, en los pacientes con una enfermedad menos evolucionada, también las macrovasculares. Sin embargo, el tratamiento hipoglucemiante intensivo podría ser incluso perjudicial para los sujetos con una diabetes más evolucionada. Como consecuencia de las dudas que surgieron acerca de la seguridad cardiovascular de algunos fármacos, desde 2008, para que un medicamento antidiabético pueda aprobarse para su uso en la práctica clínica, además de reducir la glucohemoglobina, debe demostrarse su seguridad cardiovascular en ensayos clínicos específicos. En este contexto, los inhibidores de la dipeptidilpedidasa-4 (saxagliptina, alogliptina y sitagliptina) mostraron seguridad cardiovascular, si bien con alguno de ellos surgieron dudas acerca del riesgo de hospitalización por IC.
El año pasado se publicó el estudio EMPA-REG OUTCOME, en el que se demostró que la empagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) reduce el riesgo de la variable primaria combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal frente a placebo en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida4. La reciente guía de IC especifica que se debería considerar la empagliflozina para diabéticos tipo 2 para prevenir o retrasar la aparición de IC y prolongar la vida; es la primera vez que un antidiabético recibe una recomendación de este tipo2. Más recientemente, en el estudio LEADER5, la liraglutida, un análogo del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) redujo el riesgo de la misma variable primaria combinada respecto a placebo en diabéticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular. En otra carta científica relacionada se comentan los resultados de estos estudios con más profundidad.
Otra de las novedades terapéuticas de este año son los inhibidores de la PCSK9. Hasta ahora, en general, los estudios realizados con estos anticuerpos han demostrado reducciones muy marcadas del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) tanto en monoterapia como combinados con otros hipolipemiantes, con un buen perfil de seguridad, por lo menos tras un año de seguimiento. Si bien hay que esperar a los resultados de importantes ensayos clínicos de morbimortalidad, los datos actualmente disponibles indican que su uso se podría asociar además con una reducción significativa de los eventos cardiovasculares. Hay que tener presente que estos fármacos, al inyectarse cada 2 o 4 semanas, podrían ver facilitado su cumplimiento terapéutico en comparación con otros hipolipemiantes, como las estatinas o la ezetimiba, que deben tomarse todos los días. Finalmente, aunque en algunos sistemas sanitarios no parece que sean fármacos coste-efectivos dado su precio actual, hay que recordar que para determinados grupos de pacientes constituyen una alternativa terapéutica única para poder alcanzar los objetivos de cLDL recomendados6.
Por último, queremos mencionar el policomprimido, un tratamiento que puede tener gran interés para el cardiólogo clínico especialmente en la atención a pacientes con problemas de adherencia. Las ventajas de este producto se detallan más extensamente en otra carta científica relacionada.