Los anticoagulantes orales directos tienen un margen terapéutico amplio, un efecto anticoagulante predecible y un riesgo de interacciones farmacológicas bajo. Son como mínimo igual de eficaces que la warfarina para la prevención del ictus en los pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), pero tienen un mejor perfil de seguridad, en especial por lo que respecta al riesgo de hemorragia intracraneal1.
La dronedarona es un fármaco antiarrítmico que está indicado actualmente para mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión satisfactoria de pacientes adultos con FA paroxística o persistente clínicamente estables2. Es de destacar que la dronedarona reduce de manera significativa el riesgo de recurrencia de la FA y la incidencia de hospitalizaciones debidas a eventos cardiovasculares o de muerte de los pacientes con FA paroxística o persistente3,4. Sin embargo, el tratamiento simultáneo con dabigatrán y dronedarona está contraindicado, puesto que el área bajo la curva de concentraciones de dabigatrán aumenta en más de un 100% con la adición de dronedarona. Sin embargo, no se dispone de datos sobre la seguridad de la administración conjunta de rivaroxabán y dronedarona, por lo cual no se incluye ninguna recomendación específica sobre esa cuestión en la actual guía de práctica clínica de la European Heart Rhythm Association (EHRA) sobre el uso de anticoagulantes orales directos en la FANV. De hecho, en la guía de la EHRA, el empleo simultáneo de rivaroxabán y dronedarona se señala como interacción farmacológica «amarilla», con la recomendación de mantener la dosis original, a menos que haya 2 o más interacciones «amarillas» simultáneas5. El objetivo de este estudio es determinar si el uso combinado de rivaroxabán y dronedarona en pacientes con FANV tiene consecuencias clínicas relevantes.
Se incluyó en el estudio a 23 pacientes con FA paroxística (edad, 60,9±9,1 años) tratados con ambos fármacos simultáneamente (tabla). Ninguno de los pacientes presentaba una cardiopatía estructural significativa, excepto 1 con una disfunción ventricular izquierda leve sin insuficiencia cardiaca. Se trató a alrededor de tres cuartas partes de los pacientes con rivaroxabán a dosis de 20 mg 1 vez al día y todos recibieron tratamiento con dronedarona a dosis de 400 mg 2 veces al día, excepto 1 cuya dosis de dronedarona fue de 200 mg 2 veces al día debido a una bradicardia. La mayoría de los pacientes habían tomado anteriormente otros fármacos antiarrítmicos que habían sido reemplazados por dronedarona a causa de la reaparición de la FA o por intolerancia a la medicación. El 30% de los pacientes habían pasado de antagonistas de la vitamina K a rivaroxabán porque no se alcanzaba un control adecuado de la razón internacional normalizada (INR) o por preferencia del paciente y un 22% había pasado de dabigatrán a rivaroxabán al iniciar la administración de dronedarona. En 1 paciente (4,3%) fue preciso retirar la dronedarona a causa de la intolerancia a este fármaco. En el seguimiento (9,1±6,7 meses), una cuarta parte de los pacientes sufrieron una recurrencia de la FA; no hubo eventos tromboembólicos ni hemorrágicos mayores.
Características basales y eventos clínicos de los pacientes con fibrilación auricular no valvular tratados con rivaroxabán y dronedarona
| Pacientes, n | 23 |
| Edad (años) | 60,9±9,1 |
| Mujeres (%) | 52,2 |
| Aclaramiento de creatinina ≥ 50 ml/min (%) | 91,3 |
| FEVI>50% (%) | 95,7 |
| Fibrilación auricular paroxística (%) | 100 |
| Aleteo auricular paroxístico (%) | 17,4 |
| Tratamiento de la fibrilación auricular | |
| Posología | |
| Rivaroxabán 20 mg 1 vez al día (%) | 73,9 |
| Rivaroxabán 15 mg 1 vez al día (%) | 26,2 |
| Dronedarona 400 mg 2 veces al día (%) | 95,6 |
| Dronedarona 200 mg 2 veces al día (%) | 4,4 |
| Tiempo de tratamiento simultáneo con rivaroxabán y dronedarona (meses) | 9,1±6,7 |
| Uso previo de antagonistas de la vitamina K (%) | 30,4 |
| Uso previo de dabigatrán (%) | 21,7 |
| Uso previo de fármacos antiarrítmicos (%) | 73,9 |
| Eventos clínicos durante el tratamiento simultáneo con rivaroxabán y dronedarona | |
| Recurrencia de la fibrilación auricular (%) | 26,1 |
| Elevación de enzimas hepáticas (%) | 0 |
| Episodios tromboembólicos (%) | 0 |
| Hemorragia mayor (%) | 0 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
La dronedarona es un inhibidor moderado del CYP 3A4, un inhibidor leve del CYP 2D6 y un inhibidor potente de la P-gp. El rivaroxabán se metaboliza por el CYP3A4, y es un sustrato de la P-gp. En consecuencia, cabría prever una posible interacción farmacodinámica cuando se emplean los 2 fármacos simultáneamente6. Sin embargo, no hay datos sobre la seguridad de esta combinación de fármacos. Hasta donde saben los autores, este es el primer estudio sobre las consecuencias de combinar rivaroxabán y dronedarona.
Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, el número de pacientes incluidos es pequeño. En segundo lugar, aunque la mayoría de los pacientes tenían una función renal normal, un cuarto de ellos estaban tomando rivaroxabán a dosis de 15 mg 1 vez al día. Esto podría haber contrarrestado el efecto del aumento del área bajo la curva de concentración de rivaroxabán. Por último, la duración del seguimiento es insuficiente para establecer la eficacia y la seguridad de la combinación a largo plazo.
En conclusión, este es el primer estudio que aporta evidencia que indica que la administración simultánea de ambos fármacos es segura y no se asocia a eventos adversos significativos. Sin embargo, se deberá validar estos resultados en otros estudios.
CONFLICTO DE INTERESESC. Escobar ha recibido honorarios por conferencias por parte de Bayer, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo y Sanofi. J. L. López-Sendón y J. L. Merino han recibido honorarios por consultoría o conferencias por parte de Bayer, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo y Sanofi.