Un aspecto fundamental de los procedimientos de ablación con catéter es la sedación del paciente. En los procedimientos prolongados y dolorosos, como es la ablación de la fibrilación auricular (FA), se utiliza la «sedación consciente», que no evita los movimientos involuntarios ni la percepción del dolor, o la anestesia general1. La elección de uno u otro depende de las características de los pacientes y la disponibilidad de anestesista. La «sedación profunda» basada en propofol se ha desarrollado como una tercera alternativa en la ablación con catéter de la FA1-4. Esta opción puede conseguir la inmovilidad y una analgesia completa sin necesidad de intubación ni anestesia general. Se pretende describir nuestra experiencia.
Se incluyó de manera prospectiva a todos los pacientes sometidos a ablación de FA en nuestro centro desde julio de 2012 hasta diciembre de 2016. El comité ético local autorizó el estudio. El procedimiento de ablación ha sido publicado previamente5. En resumen, se introdujeron por vena femoral derecha 1 catéter decapolar hasta el seno coronario y a través de 1 punción transeptal única, 1 catéter de ablación irrigado de 3,5mm y 1 circular de mapeo. Se anticoaguló a los pacientes con heparina sódica para mantener un tiempo de coagulación activado entre 250 y 350 s. Con un sistema de navegación CARTO3 (Biosense Webster), se realizó una ablación antral por pares de venas pulmonares homolaterales, con aplicaciones de radiofrecuencia de 35/25W y 45°, e irrigación de 30/17ml/min. El objetivo de la ablación fue el bloqueo bidireccional de las venas pulmonares. Una enfermera aplicó el «protocolo de sedación» (tabla 1) bajo la supervisión de los electrofisiólogos y según sus instrucciones. La permeabilidad de la vía aérea se mantuvo mediante cánula de Guedel y oxigenoterapia continua con gafas nasales a 2 l/min. Además, se realizó protección ocular mediante cierre pasivo de los párpados y sujeción mediante esparadrapo de papel. Cada 15min del procedimiento, se anotó la presión arterial invasiva, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno de todos los pacientes. Se consideró «tiempo de procedimiento» desde la punción femoral hasta la retirada de los catéteres; «tiempo de sedación», desde que se inició la administración de midazolam hasta el cese de la administración de propofol, que no se interrumpía hasta un tiempo de coagulación activado < 250 s para retirar los introductores con seguridad, y «tiempo de recuperación», desde que cesó la administración de propofol hasta que el paciente estaba en condiciones de salir de la sala de electrofisiología a su habitación (consciente y estable hemodinámicamente). Al día siguiente del procedimiento, se pasó a los pacientes un cuestionario para evaluar la percepción de dolor y si volverían a realizarse el mismo tipo de sedación en el futuro considerando ambas variables como cualitativas dicotómicas, con 2 posibles respuestas (sí/no).
Protocolo de sedación
| Fase de preparación | |
| Midazolam i.v. | 2-4 mg según peso del paciente |
| Meperidina i.v. | 50 mg |
| Al inicio del procedimiento | |
| Propofol bolo i.v. | 0,5 mg/kg |
| Propofol en perfusión continua mediante bomba | 5 mg/kg/h |
| Antes de aplicar radiofrecuencia | |
| Fentanilo i.v. | 0,05 mg |
| Durante el procedimiento de ablación | |
| Fentanilo i.v. bolos adicionales según requerimientos | 0,025 mg |
Durante el periodo de inclusión, se realizaron 320 procedimientos de ablación de FA. Las características clínicas basales de los pacientes se reflejan en la tabla 2. El tiempo de procedimiento fue de 120±20min, y en todos los pacientes se consiguió el objetivo. Hubo 1 taponamiento cardiaco, drenado satisfactoriamente, como complicación mayor y 2 seudoaneurismas en la zona de punción, resueltos de manera conservadora. El tiempo de sedación fue de 140±19min y el tiempo de recuperación, de 20±5min. Seis pacientes (1,9%) presentaron hipoxemia (saturación oxigeno < 90% durante más de 20 s) que requirió soporte ventilatorio manual con resucitador tipo ambú durante menos de 2min. El resto de los casos de hipoxemia fueron leves y se revirtieron rápidamente con elevación de la mandíbula y reducción transitoria de la perfusión de propofol. Cuarenta y cinco pacientes (14%) presentaron hipotensión (presión arterial sistólica < 90mmHg durante más de 3min) que respondió al aporte de fluidos y el ajuste de la perfusión de propofol. En ningún caso se tuvo que reconstruir el mapa de CARTO3 por movimientos involuntarios del paciente. Todos los pacientes pasaron a sala convencional de hospitalización al finalizar el procedimiento, ninguno refirió dolor o incomodidad durante la intervención y todos afirmaron que optarían por este tipo de sedación en el futuro.
Características clínicas basales de los pacientes
| Edad (años) | 55±11 |
| Varones | 234 (73) |
| Fibrilación auricular paroxística | 262 (82) |
| Hipertensión arterial | 125 (39) |
| Obesidad (índice masa corporal > 30) | 109 (34) |
| Síndrome de apneas-hipopneas del sueño | 12 (4) |
| Hepatopatía | 19 (6) |
| Nefropatía | 6 (2) |
| Cardiopatía asociada | 64 (20) |
| CHADS2-VASc ≥ 2 | 108 (34) |
| Diámetro de la aurícula izquierda (mm) | 40±5 |
| Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%) | 62±5 |
Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.
Nuestros datos demuestran que la sedación profunda basada en propofol y supervisada por electrofisiólogos para pacientes sometidos a ablación de FA es una técnica eficaz (no hay movimientos involuntarios de los pacientes y evita el dolor) y segura (ningún efecto adverso serio) que permite realizar el procedimiento sin necesidad de anestesia general. Esta forma de sedación puede ser muy útil en centros donde no se disponga de anestesista y evita la realización de consultas preanestésicas y los traslados a salas de despertar. Estudios futuros dirán si nuevos fármacos, como la dexmedetomidina, empleados en la sedación consciente podrían ser una alternativa válida a esta forma de sedación profunda6. Ya que la población de pacientes es seleccionada y relativamente joven, como ocurre en la ablación de FA, los resultados no deben extrapolarse a pacientes mayores con cardiopatía avanzada.