Sr. Editor:
Agradecemos el interés mostrado por los Dres. Luis Tercedor y Miguel Álvarez en la lectura de nuestro artículo «Eficacia de la cardioversión programada en la fibrilación auricular. Comparación de dos esquemas de tratamiento: cardioversión eléctrica frente a cardioversión farmacológica» publicado recientemente en Revista Española de Cardiología1. No obstante, queremos precisar ciertos detalles y establecer algunas consideraciones a partir de sus comentarios.
En primer lugar es necesario precisar que, como se comenta en el artículo, se trata de un estudio comparativo de dos series de pacientes consecutivos sometidos a cardioversión, farmacológica en un hospital y eléctrica en el otro. Por tanto, se trata de un registro de las cardioversiones llevadas a cabo en dos hospitales de nuestra comunidad, con las limitaciones que ello entraña.
Por un lado, aunque podría sorprender la elevada tasa de éxito en el grupo de quinidina, superior a la descrita en estudios previos2, otras series han encontrado una tasa de éxito similar e incluso superior al 85%3,4. Estos resultados proceden de estudios no controlados; no obstante, en estudios comparativos se han encontrado resultados similares a la amiodarona5 o la flecainida6. Hay que destacar que en nuestro estudio el hospital donde se llevaron a cabo las cardioversiones con quinidina tiene una amplia experiencia en el manejo de este fármaco, cuenta con un bagaje de 10 años realizando este tipo de cardioversiones, con escasas complicaciones como se describe en el artículo. Posiblemente esta larga experiencia es la que motive tan buenos resultados. Por otro lado, la tasa de complicaciones encontrada en el grupo farmacológico (1,16%), aunque baja, es similar a la referida en algunas series publicadas. Hay que recordar que en el metaanálisis de Southworth et al7 se encontró una tasa de mortalidad similar a la de otros fármacos antiarrítmicos considerados «más seguros». En nuestro estudio, los pacientes que recibieron tratamiento con quinidina permanecieron ingresados durante todo el tratamiento. Es en esos momentos (primeras 72 horas) cuando está descrita la mayor incidencia de arritmias8. Sólo en un caso se registró una torsade de pointes sintomática, que se solucionó sin consecuencias para el paciente. Es posible que la frecuencia real de complicaciones arrítmicas esté infraestimada al no estar los pacientes controlados electrocardiográficamente; sin embargo, como es lógico pensar, se detectaron todas las complicaciones sintomáticas. Es posible que algún paciente presentara un episodio arrítmico asintomático y, por tanto, no detectado; no obstante, su significado clínico es más dudoso. Está descrito que los efectos proarrítmicos de la quinidina, aunque son idiosincrásicos, se asocian con función sistólica deprimida. La serie que presentamos se trataba de pacientes con función sistólica conservada. De todas formas, el problema de la proarritmia radica fundamentalmente en el tratamiento a largo plazo, y no tanto en el agudo para cardiovertir, ya que el paciente se encuentra ingresado en el hospital.
La eficacia de la cardioversión eléctrica es la esperada según la bibliografía9. Un 15-25% de las cardioversiones no son efectivas en la mayor parte de las series, y por esto se han ensayado diferentes intervenciones y métodos con el fin de obtener un mejor resultado. Como apuntan Tercedor y Álvarez, una posición alternativa de la palas en el tórax, o el uso de una mayor energía de descarga, podrían haber aumentado su eficacia. Sin embargo, en el momento en que se recogieron los datos de los pacientes el protocolo seguido en nuestro hospital era el referido (posición anteroapical de los electrodos). Nuestro grupo se ha planteado este problema y en los últimos años hemos llevado a cabo varios estudios para intentar aumentar este porcentaje. En una serie prospectiva de 89 pacientes con fibrilación auricular persistente llevada a cabo en nuestro hospital (datos no publicados), en la que se compararon de forma aleatoria dos posiciones diferentes de los electrodos (anteroapical frente anteroposterior) no se encontraron diferencias significativas en la tasa de éxito (81 frente a 85%, respectivamente). Tampoco se encontraron diferencias en la energía total o máxima requerida, número de choques y valores de impedancia entre las diferentes posiciones de los electrodos. Asimismo, no se encontró una correlación significativa entre los valores de la impedancia y el peso, índice de masa o la superficie corporal. En ambos grupos la energía programada fue de 200, 300, 360 y 360 J (superior a la utilizada en nuestro trabajo) y, sin embargo, la tasa de éxito, aunque ligeramente superior, no fue significativamente mayor. Tampoco hemos encontrado que la administración de flecainida intravenosa inmediatamente antes de la cardioversión eléctrica mejore la eficacia de la misma en una serie de 53 pacientes con fibrilación auricular persistente10 (73% de éxito en grupo que recibió flecainida frente a 85% en el grupo control).
Para finalizar, nuestro objetivo no ha sido recomendar el uso sistemático de la quinidina que sabemos tiene una serie de limitaciones que ya se comentan en nuestro artículo (como es la mayor estancia media), sino recordar que existen otras alternativas a la cardioversión eléctrica, muchas veces tan eficaces como ella y cuyo uso está condicionado por la experiencia que se tenga con el fármaco a utilizar.