Sr. Editor:
Agradecemos el interés mostrado por los Dres. Zambrana, Rodríguez-González y Puente en nuestro artículo editorial publicado en su Revista1. Ciertamente, hacer recomendaciones prácticas cuando las evidencias científicas disponibles no son abundantes o, si existen, no responden a las preguntas concretas que el clínico se hace, resulta una tarea cuanto menos no fácil. A pesar de ello, sí creemos que los estudios disponibles permiten sostener las ideas y conceptos vertidos en el editorial.
Es pertinente señalar que, aunque el ácido acetil salicílico es un AINE, su uso terapéutico está limitado a la prevención de enfermedades vasculares oclusivas a dosis bajas. Los datos obtenidos en estudios con AINE a dosis antiinflamatorias o analgésicas no son enteramente aplicables a la aspirina a dosis bajas. Los datos que se van recogiendo así lo confirman y señalan, cuanto menos, magnitudes muy diferentes en términos de riesgo. En este sentido, por el momento no existen estudios que hayan demostrado que la edad superior a los 60 años o el uso de cortico esteroides aumenten el riesgo de hemorragia en pacientes que tomen aspirina a dosis bajas. Por el contrario, sí existen datos que señalan que la presencia de historia ulcerosa o el uso concomitante de AINE aumentan de manera importante el riesgo de hemorragia en estos pacientes2-5. Hemos de limitarnos pues a recomendar aquello que tiene alguna base científica, a pesar de que es razonable pensar que a mayor edad, mayor riesgo. Poner el límite en 60 años no parece pertinente con la información actual. De igual forma, los datos que hacen referencia al uso concomitante de anticoagulantes o a la presencia de enfermedades graves concomitantes son escasos, por no decir nulos. El juicio clínico sugiere, sin embargo, que aunque el riesgo sea pequeño, el desarrollo de una hemorragia puede resultar fatal para el individuo y resulta razonable, aunque sea de manera empírica, añadir gastroprotección.
El tema más controvertido parece ser el de Helicobacter pylori. Ciertamente lo es porque la bibliografía, incluyendo las recomendaciones de paneles de expertos en las que personalmente ha participado uno de los autores de este artículo6, es confusa. No obstante, los nuevos datos señalan que H. pylori es un factor de riesgo para todo tipo de pacientes que toman AINE7. La controversia no se da y existe un mayor grado de consenso cuando se revisa la información disponible para los estudios de aspirina a dosis bajas. Así, a día de hoy, muy pocos dudan de que la infección por H. pylori es un factor de riesgo para los pacientes que toman este fármaco a estas dosis2-5. En modo alguno esto quiere decir que haya que erradicar o hacer el test de infección a todos los pacientes que tomen aspirina a dosis bajas. El ejercicio de realizar medidas de gastroprotección en un paciente que tome AINE o aspirina a dosis bajas requiere la valoración de los factores de riesgo presentes. Si existen, especialmente aquellos que aumentan de manera especial el riesgo de hemorragia (historia de úlcera o hemorragia, toma concomitante de AINE), es muy probable que la administración de un inhibidor de la bomba de protones sea suficiente para reducir notablemente el riesgo de hemorragia. No obstante, la presencia de historia ulcerosa o de complicación previa aconseja erradicar H. pylori porque, en la mayoría de los casos, una única semana de tratamiento antibiótico permite reducir todavía más el riesgo de hemorragia digestiva alta (especialmente en el caso de úlcera duodenal). Es muy posible que los estudios futuros nos indiquen, desde la perspectiva riesgo/beneficio, qué subpoblaciones pueden requerir erradicación de H. pylori como única medida terapéutica. A día de hoy, sin embargo, la recomendación práctica más razonable sugiere prescribir un inhibidor de la bomba de protones en presencia de factores de riesgo y, además, erradicar H. pylori si hay evidencia de úlcera gastroduodenal previa. Ésta es, asimismo, la práctica habitual en los servicios de digestivo de nuestro país en la actualidad. El mejor y menos molesto test para confirmar la presencia o eliminación de la infección es el de aliento, pero otros tests, incluido el de heces, pueden ser perfectamente válidos.
Entendemos que ocuparse de una infección como la de H. pylori en colectivos médicos no familiarizados con el problema resulta un factor de distorsión en el manejo del paciente, pero los gastroenterólogos hemos aprendido de los enormes beneficios que su eliminación reporta en el paciente con diátesis ulcerosa.