Se presenta el caso de una mujer de 71 años seguida en nuestro hospital por insuficiencia cardiaca (IC) derecha. La paciente tenía una historia de enfermedad reumática con 2 cirugías previas. En 1976 se le practicó una comisurotomía mitral abierta, y en 2003 se la intervino con recambio valvular mitral por prótesis mecánica y anuloplastia de De Vega en el anillo tricuspídeo. En el seguimiento aparecieron síntomas y signos de IC derecha, y en los estudios ecocardiográficos se documentó el normal funcionamiento de la prótesis mitral con insuficiencia tricuspídea (IT) grave debido a la restricción de los velos tricuspídeos (figura 1A). Al inicio se le dio tratamiento médico, pero tras un periodo de respuesta inicial, la clínica reapareció con una grave limitación de su calidad de vida. Tras discusión en el equipo multidisciplinario, se decidió que tenía muy alto riesgo para la cirugía convencional, pero se le ofreció la posibilidad de implante de MitraClip en posición tricuspídea para el tratamiento de sus avanzados síntomas de IC. Antes del procedimiento, se realizó una ecocardiografía transesofágica (ETE), que confirmó la gravedad de la IT y que los velos tricuspídeos eran adecuados para el implante del dispositivo (figura 1B). El cateterismo mostró únicamente hipertensión pulmonar leve y ausencia de lesiones coronarias.
Ecocardiografía de cribado y procedimiento. A y B: la ETT y la ETE muestran la IT grave. C: posicionamiento y orientación del clip en ETE tridimensional para capturar los velos anterior y septal. D: grasping en ETT. ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; IT: insuficiencia tricuspídea. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
El procedimiento se realizó con anestesia general y guía por ETE. Se colocó el catéter guía en la zona inferior de la aurícula derecha a través de la vena femoral. Se introdujo el clip en el catéter guía siguiendo la maniobra de Munich y se avanzó en la aurícula hasta la posición de straddling. Posteriormente se deflectó hacia la válvula tricúspide mediante la rueda A y se orientó para la captura de los velos anterior y septal. Sin embargo, al avanzar el clip hacia el ventrículo para capturar los velos, no se conseguía una adecuada visualización de los brazos del clip por la sombra acústica de la prótesis mitral. Para conseguir suficiente calidad de imagen, se pasó a la ecografía transtorácica, y finalmente el grasping se realizó con una reducción significativa de la IT a grado leve-moderado (figuras 1C-D). Tras comprobar la adecuada inserción de los velos y el gradiente tricuspídeo (1 mmHg), se liberó el clip. En la ecografía de control tras el procedimiento, se observó el clip en posición con imagen de doble orificio de la válvula tricúspide y una IT leve-moderada residual (figuras 2A-B).
Resultado del procedimiento. A: insuficiencia tricuspídea leve en la ecocardiografía previa al alta. B: ecocardiografía transtorácica tridimensional que muestra el puente producido por el clip entre los velos septal y anterior. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
La IT funcional representa más del 90% de los casos de IT y se debe fundamentalmente a la dilatación anular y el crecimiento del ventrículo derecho secundario a enfermedades producidas en el corazón izquierdo1. Los pacientes con IT e IC secundaria suelen estar muy sintomáticos debido a la disminución del gasto cardiaco y la congestión periférica y abdominal. Además, la presencia de IT moderada o grave se asocia con una elevada mortalidad, independientemente de la función biventricular y las presiones pulmonares2. Los datos actuales apoyan la reparación tricuspídea en el momento de las cirugías que se lleven a cabo en el corazón izquierdo; sin embargo, la reoperación por IT persistente o recurrente se asocia con una alta morbimortalidad3,4. Asimismo, hay una proporción significativa con IT recurrente tras la cirugía de reparación tricuspídea, fundamentalmente cuando se utilizaban anuloplastias de De Vega o Peri-Guard4. Por eso, en estos casos, las técnicas transcatéter de reparación tricuspídea emergen como una alternativa a la cirugía convencional1. De todas ellas, la de mayor experiencia clínica es el implante de MitraClip en posición tricuspídea. Múltiples series han demostrado que su uso en dicha posición se asocia con altas tasas de éxito del procedimiento, pocas complicaciones y una clara mejoría de los síntomas5,6. En la serie más larga publicada, el éxito fue del 97%, con 1 único clip en el 42% de los pacientes. Se demostró asimismo una reducción en el diámetro del anillo tricuspídeo y una reducción de las presiones pulmonares6. Las anuloplastias fallidas pueden ser un nicho adecuado para este dispositivo. El MitraClip aumentará la superficie de coaptación y, dado que la longitud de los velos suele ser adecuada, incluso 1 clip puede ofrecer resultados satisfactorios, como se observa en nuestro caso. En conclusión, el implante de MitraClip en posición tricuspídea en pacientes con recidiva de anuloplastia de De Vega es una técnica segura y eficaz para reducir la IT.
CONFLICTO DE INTERESESR. Estévez-Loureiro es proctor de MitraClip.