La insuficiencia tricuspídea (IT) grave es una entidad que puede asociarse con mal pronóstico a largo plazo1. Dado que su tratamiento quirúrgico aislado se ha relacionado con una elevada mortalidad1, la necesidad de disponer de técnicas mínimamente invasivas ha forzado la evolución del tratamiento percutáneo sobre esta válvula. En los últimos años se han propuesto distintas técnicas percutáneas para la corrección de la IT. Implantar el sistema MitraClip (Abbott Vascular; Santa Clara, Estados Unidos) en posición tricuspídea, aunque con muy escasa evidencia, parece que es la técnica más utilizada hasta el momento2. En este artículo se presenta el primer caso de reparación tricuspídea percutánea realizada en nuestro país.
La intervención se realizó en una mujer de 65 años con una IT grave primaria sintomática (fatiga extrema y edema en extremidades inferiores), con dilatación ventricular derecha pero sin hipertensión pulmonar. En el estudio con ecocardiografía transesofágica (ETE), se observó una IT grave con chorro central probablemente secundaria a restricción del velo septal (figura 1), pero con una anatomía favorable para la inserción del clip, pues la longitud de los velos era > 10mm, con un grosor adecuado y sin áreas de calcificación. Dada la contraindicación para cirugía por obesidad mórbida, se decidió realizar una reparación percutánea con MitraClip. Los detalles técnicos de la intervención se publicaron anteriormente3 pero, en resumen, se implantaron 2 clips entre los velos anterior y septal, ya que tras la liberación del primer clip se observó una desinserción parcial del velo septal, que se estabilizó con el implante efectivo de un segundo clip en una posición más central (figura 2). La paciente recibió el alta a las 48 h con una ecocardiografía transtorácica (ETT) que mostró una reducción de la IT de grado 4/4 a 2/4.
Imágenes de la gravedad de la IT antes y después de la inserción de 2 clips. A: IT 4/4 antes del procedimiento. B: imagen tras la inserción del clip (flecha). C: IT 2/4 a los 2 meses del procedimiento. IT: insuficiencia tricuspídea. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Secuencia de imágenes de fluroscopia y ETE durante el procedimiento. A: posición final de los clips por fluroscopia. B y C: imagen de ETE-2D a 0° con el clip abierto y cerrado tras la inserción de los velos anterior (izquierda) y septal (derecha). D: imagen de ETE-3D que visualiza la posición final del segundo clip entre los velos anterior y septal. 2D: bidimensional; 3D: tridimensional; ETE: ecocardiografía transesofágica.
En el seguimiento a los 4 meses del implante, la paciente refirió mejoría sintomática clara. La ETT de control corroboró la estabilidad del resultado al alta, con una IT residual 2/4, además de normalización de los diámetros del ventrículo derecho y un gradiente tricuspídeo medio de 2 mmHg (figura 1).
En los últimos años el intervencionismo percutáneo en las válvulas cardiacas ha sufrido un rápido crecimiento4. Si bien el intervencionismo en las válvulas aórtica, pulmonar y mitral goza de más evidencia clínica, el intervencionismo en la tricúspide está todavía en una fase muy inicial. Con diversos grados de éxito, se han propuesto numerosas técnicas conceptualmente distintas, como el implante percutáneo de válvula aórtica sobre bioprótesis de tricúspide degeneradas, dispositivos de anuloplastia percutánea e incluso dispositivos tipo balón con el objetivo de ocupar espacio en la válvula y así reducir el orificio regurgitante1. No obstante, pese a la escasa experiencia disponible, MitraClip parece ser el sistema más utilizado y con un mayor número de casos presentados hasta la fecha1,2. La serie más amplia publicada hasta ahora es la de Nickenig et al.2 con 64 pacientes. En esa serie se implantó un clip al 48% de los pacientes y de 2 a 4 al 42%. En el 78% de los casos, se colocó el clip entre los velos anterior y septal. Además, en el 97% de los pacientes se pudo colocar al menos 1 clip, en el 91% la IT se redujo al menos 1 grado y no se registró ninguna muerte periprocedimiento.
Tras revisar la literatura y aportar nuestras sensaciones tras el primer implante, pensamos que el uso de MitraClip en posición tricuspídea implica 3 desafíos principales: a) la utilización de un sistema que solo puede fijar 2 velos a una válvula con 3 velos (anterior, posterior y septal); en este sentido, tras el estudio de varios modelos ex vivo, se llegó a la conclusión de que la inserción de los velos anterior y septal parece ser la combinación que se asocia con mayor reducción de la IT2,4; al igual que en la posición mitral, otro de los objetivos de la intervención es no generar una estenosis valvular moderada o grave (gradiente medio > 3mmHg); b) el segundo es el abordaje tricuspídeo de un sistema de 24 Fr diseñado para orientarse hacia la mitral; aunque el acceso femoral derecho es el más utilizado, se ha propuesto el acceso transyugular que, pese a ser incómodo para el operador y más delicado en cuanto a la hemostasia tras el procedimiento, permite un acceso directo a la válvula2, y c) la evaluación por imagen de la válvula tricúspide con ETT/ETE bidimensional/tridimensional (2D/3D) es otro de los grandes retos de esta técnica; la necesidad de aprendizaje y obtención de planos que permitan una visualización correcta de la anatomía valvular y proporcionen una guía fiable durante el procedimiento es un elemento crucial en la evolución de esta técnica.
En conclusión, el uso de MitraClip en posición tricuspídea parece asociada con unos resultados prometedores, pero deberán publicarse nuevos registros que determinen si la terapia es segura y efectiva a largo plazo.
CONFLICTO DE INTERESESM. Hernández-Enríquez ha recibido una beca formativa en cardiología intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. X. Freixa y M. Sitges son proctors de Abbot Medical.