Hemos leído con atención la carta científica publicada recientemente por Caneiro-Queija et al.1, en la cual se muestra la posibilidad de tratamiento combinado en un único procedimiento percutáneo de las insuficiencias mitral (IM) y tricuspídea (IT) mediante dispositivos MitraClip. Si bien es una muestra del altísimo nivel de los operadores y del intervencionismo estructural en la actualidad, existen ciertas dudas acerca de la indicación de las 2 reparaciones en un mismo procedimiento.
En primer lugar, pese a que en los procedimientos quirúrgicos es habitual la reparación de varias válvulas en una misma cirugía, en cardiología intervencionista es un hecho que puede generar cierta controversia. La mayor duración del procedimiento se asocia con mayor riesgo de complicaciones en relación con los accesos vasculares2, la necesidad de un procedimiento anestésico más prolongado3, un mayor uso de radiaciones ionizantes y más tiempo de ecocardiograma transesofágico4.
En segundo lugar, con el tratamiento médico disponible, la mortalidad a corto plazo derivada de la IT es baja aun en sus formas más graves, sobre todo la de los pacientes que se mantienen en buena clase funcional5.
En tercer lugar, se encuentra la estrecha dependencia entre ambas valvulopatías. Se ha demostrado que la corrección de la IM, independientemente de la técnica, reduce significativamente las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y la hipertensión pulmonar6. En el caso del MitraClip, entre un tercio y la mitad de los pacientes presentan una reducción significativa del grado de IT tras la reparación de la IM7,8. Este hecho hace más que razonable esperar a ver los resultados antes de planificar un segundo procedimiento, sobre todo en determinados casos con anillo tricuspídeo poco dilatado y válvula estructuralmente sana.
En cuarto lugar, el uso de varios dispositivos en un solo procedimiento económicamente supone un gran gasto sanitario, lo cual requiere la selección exigente de los candidatos, sobre todo cuando en un porcentaje alto de los casos la IT mejora tras la reparación de la IM.
Por último, la experiencia sobre el beneficio de llevar a cabo ambos procedimientos de reparación combinados es escasa. Solo un estudio ha indicado que se podría obtener cierto beneficio en la supervivencia, pero es un estudio con muchas limitaciones de diseño y que compara la reparación mitral sola frente a la reparación de ambas válvulas simultáneamente, pero no con una planificación escalonada9.
La reparación percutánea de la IT supone un gran avance y esperanza sobre todo para los pacientes no candidatos a cirugía10–14. Si bien en un procedimiento de reparación quirúrgica nadie dudaría en la reparación combinada, en los procedimientos percutáneos es más controvertido y es necesario un estudio aleatorizado de reparación simultánea de ambas válvulas frente a la escalonada según la evolución de la IT.
CONFLICTO DE INTERESESÁ. Sánchez-Recalde es editor asociado de Revista Española de Cardiología; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la Revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito.