Hemos leído con interés el artículo publicado por Laguna et al1. Sin embargo, tras su lectura, nos gustaría hacer algunos comentarios que creemos importantes.
El seno venoso forma parte de la aurícula derecha durante el desarrollo embrionario. Durante este periodo, el velo izquierdo de la válvula del seno venoso se incorpora al septum secundum, mientras que el velo derecho da lugar a la cresta terminal (porción cefálica) y la válvula de Eustaquio junto a la vena cava inferior y la válvula de Tebesio en la desembocadura del seno coronario (porción caudal). La persistencia, en mayor o menor grado, de este velo derecho de la válvula del seno venoso causa un amplio espectro de malformaciones que abarca desde la válvula de Eustaquio prominente hasta la red de Chiari y el cor triatriatum dexter2.
La red de Chiari, una estructura fina, de gran movilidad y habitualmente fenestrada que se halla en el 2-3% de la población3, mantiene un patrón de flujo embrionario en la edad adulta y dirige el flujo de la vena cava inferior preferentemente hacia el septo interauricular, lo que favorece la persistencia del foramen oval permeable y la formación de aneurismas a nivel del septo interauricular. Por su parte, la morfología del foramen oval permeable es variable y ciertos rasgos anatómicos —como defectos > 5mm, cortocircuito persistente de derecha a izquierda en reposo, una zona aneurismática a nivel del tabique interauricular o una válvula de Eustaquio prominente— se han relacionado con mayor riesgo de embolia paradójica4.
Pese a que revisiones sistemáticas han establecido un fuerte vínculo entre foramen oval permeable y mayor riesgo de accidente isquémico cerebrovascular5, esta asociación se debe considerar sobre todo en pacientes jóvenes sin otra causa cardiaca que lo justifique5,6. Aunque no se pueda descartar que las embolias cerebrales del paciente de Laguna et al1 estén en ese contexto, hay que tener en cuenta que la edad del paciente, la afección mitral grave, el crecimiento de la aurícula izquierda (hallazgos presentes en el caso comentado) y la coexistencia frecuente de fibrilación auricular (los autores no refieren ritmo auricular ni si el paciente estaba previamente anticoagulado) son las causas más frecuentes de eventos cardioembólicos. A esto se suma la ausencia de enfermedad venosa periférica, trastornos hereditarios de la coagulación y aneurisma del septo interauricular, tres factores que potencian el riesgo de embolia paradójica. De igual modo, los pacientes con embolia paradójica reciente suelen presentar simultáneamente trombosis venosa profunda o embolia pulmonar7.
A pesar de que algunos autores han publicado que la red de Chiari puede servir de protección contra la embolia pulmonar, actuando como filtro en la unión cavoauricular8, al igual que los autores, creemos que esta se debe resecar y el foramen oval se debe cerrar si se interviene quirúrgicamente al paciente por otra causa. Esto se debe a que la red de Chiari puede por sí sola ser fuente primaria de formación de trombos9, y favorecer, aunque sea ocasionalmente, el atrapamiento de catéteres, la aparición de arritmias supraventriculares y el desarrollo de endocarditis bacteriana10.