La parada cardiaca refractaria hospitalaria (PCRH) es aquella que persiste tras 10min de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada1,2. Las posibilidades de que se recupere la circulación espontánea disminuyen rápidamente a partir de los 15min, y la supervivencia es menor del 5%2,3. La mayoría de las PCRH por fibrilación ventricular son secundarias a cardiopatía, especialmente el síndrome coronario agudo, para el que es fundamental la revascularización, la cual habitualmente no puede realizarse si no se ha logrado recuperar la circulación espontánea.
Existe un papel para el oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA) en este contexto, la llamada RCP extracorpórea (RCP-E). En series previas, la RCP-E permitió alcanzar tasas de supervivencia al alta del 25%4,5. Sin embargo, son barreras para su uso la disponibilidad, las potenciales complicaciones y la necesidad de un equipo especializado en su implante y manejo.
Se recoge la experiencia de nuestro centro, en el que se consideró el ECMO-VA en las PCRH con RCP básica precoz (< 5 min), activando el implante a partir de los 10min de RCP avanzada. El cardiólogo intervencionista canuló percutáneamente el dispositivo (Cardiohel) guiado por fluoroscopia (si se implantaba en la sala de hemodinámica) y/o ecografía (no se utilizó sistemáticamente ecocardiograma transesofágico). El implante se realizó en el lugar de la PCRH para minimizar el tiempo hasta la RCP-E. Asistieron todos los casos 2 cardiólogos clínicos, 2 enfermeros de hemodinámica y 1 o 2 hemodinamistas. Del purgado del ECMO se encargaron el personal de enfermería o el cardiólogo clínico (con entrenamiento periódico específico para ello). Posteriormente, los pacientes fueron trasladados a la sala de hemodinámica o la unidad de cuidados intensivos cardiológicos.
Desde noviembre de 2013 hasta octubre de 2018, se aplicó RCP-E a 25 pacientes. Las características basales se recogen en la tabla 1. La media de edad fue 54,2 años, el 80% eran varones y el 76% de los casos se debieron a infarto agudo de miocardio. El implante se realizó en el laboratorio de hemodinámica en 13 casos (52%), la unidad de cuidados intensivos cardiológicos en 5 (20%) y el servicio de urgencias en 4 (16%). Se trataron 18 casos (72%) en horario laboral y 27 (28%) fuera de él. El tiempo medio desde la parada hasta el inicio del ECMO-VA (tiempo total de RCP) fue 43,8min y el tiempo medio de canulación, 28,7min. Mediante ECMO-VA, se aplicó hipotermia a 34°C en 9 casos (35%) y en el resto, temperatura controlada a 36°C, a criterio clínico del cardiólogo responsable en función de la inestabilidad hemodinámica o eléctrica o la presencia de coagulopatía. La canulación fue exitosa en 23 pacientes (92%), que recuperaron la pulsatilidad a los pocos minutos. La asistencia permitió la revascularización coronaria percutánea de 18 casos (72%) y la trombectomía mecánica percutánea de 2 pacientes con tromboembolia pulmonar (8%). La mediana de tiempo en ECMO fue de 2 (intervalo, 1-10) días; 4 pacientes después precisaron ECMO-VA central. A uno de los pacientes se le trasplantó con éxito tras la RCP-E con ECMO-VA periférico y cambio a ECMO-VA central por distensión del ventrículo izquierdo. La primera causa de muerte fue el fallo multiorgánico en 8 pacientes (32%), seguido por la hemorragia mayor en 5 (20%). Se pudo descanular a 9 pacientes, 3 con cierre percutáneo (33,3%) y 6 con reparación quirúrgica (66,6%). Sobrevivieron al alta con buena recuperación neurológica 6 pacientes (24%), significativamente más en ritmos desfibrilables que en los no desfibrilables (el 38,5 frente al 8,3%; p< 0,001). Tras 1 año de seguimiento, los supervivientes se mantenían estables y sin nuevos eventos cardiológicos. Por otro lado, se limitó el esfuerzo terapéutico en 2 pacientes con daño neurológico irreversible, y uno de ellos fue donante de órganos.
Características de los pacientes
| Pacientes, n | 25 |
| Varones | 20 (80) |
| Edad (años) | 54,1±11,01 |
| Etiología | |
| Infarto agudo de miocardio | 19 (76) |
| Embolia pulmonar | 2 (8) |
| Fallo crónico del injerto cardiaco | 1 (4) |
| Tormenta arrítmica (miocardiopatía dilatada) | 1 (4) |
| Anafilaxia por gadolinio (miocardiopatía hipertrófica) | 1 (4) |
| Obstrucción de la vía aérea por linfoma | 1 (4) |
| Primer ritmo documentado | |
| Fibrilación ventricular | 11 (44) |
| Taquicardia ventricular | 3 (12) |
| Actividad eléctrica sin pulso | 5 (20) |
| Asistolia | 6 (24) |
| Lugar de RCP | |
| Laboratorio de hemodinámica | 13 (52) |
| UCIC | 5 (20) |
| Servicio de urgencias | 4 (16) |
| Quirófano de cirugía torácica | 1 (4) |
| Radiología | 1 (4) |
| Planta de cardiología | 1 (4) |
| Horario de implante | |
| Laboral: de lunes a viernes, 8.00-22.00 | 18 (72) |
| Alerta hemodinámica | 7 (28) |
| Tiempo | |
| Decisión a inicio implante (min) | 6,8±5,48 |
| De canulación (min) | 28,7±9,80 |
| Total de RCP (min) | 43,8±11,02 |
| Hipotermia | 9 (36) |
| FEVI preimplante (%) | 27,2±20,87 |
| Lactato preimplante (mmol/l) | 12,5±4,40 |
| Duración ECMO (días) | 2 [1-4] |
| Balón de contrapulsación intraaórtico | 17 (68) |
| Impella CP | 3 (12) |
| Procedimiento invasivo | |
| Revascularización coronaria | 18 (72) |
| Trombectomía mecánica | 2 (8) |
| Cambio a ECMO central | 4 (16) |
| Cambio a Centrimag izquierda | 1 (4) |
| Trasplante cardiaco | 1 (4) |
| Destete de ECMO | 8 (32) |
| Complicaciones | |
| Insuficiencia renal aguda | 8 (32) |
| Hemorragia mayor | 9 (36) |
| Isquemia de extremidad inferior | 1 (4) |
| Lesión vascular | 1 (4) |
| Ictus | 2 (8) |
| Infección | 1 (4) |
| Trombosis de la membrana | 4 (16) |
| Causa de la muerte | |
| Fallo multiorgánico | 8 (42,1) |
| Lesión cerebral posanóxica | 2 (10,5) |
| Hemorragia mayor | 5 (26,3) |
| Imposibilidad de canular | 2 (8) |
| Descanulación accidental | 1 (4) |
| Tormenta arrítmica | 1 (4) |
| Supervivencia | |
| Latido espontáneo recuperado | 23 (92) |
| 24 h | 19 (76) |
| Descanulación | 9 (36) |
| Al alta | 6 (24) |
| 1 año seguimiento | 6 (24) |
| Recuperación neurológica completa* | 6 (100) |
ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RCP: reanimación cardiopulmonar; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%), media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].
Los resultados de nuestra experiencia pueden ser superponibles a los encontrados en la literatura4,5. Es importante reseñar que el implante percutáneo se ha demostrado factible en esta situación, con tiempos de canulación relativamente cortos e incluso mejores resultados respecto al implante quirúrgico6.
Acorde con lo previamente descrito, se han podido observar tasas de complicaciones relacionadas con la canulación superiores que con los implantes electivos; la más frecuente fue la hemorragia mayor en la zona de inserción (33%), en relación con un implante emergente en ausencia de pulso y la coagulopatía propia de una PCR prolongada6.
En nuestra experiencia, el uso de RCP-E en pacientes con PCRH es factible y parece mejorar la supervivencia en pacientes seleccionados, especialmente con infarto agudo de miocardio y arritmias desfibrilables, y con resultados significativamente peores en presencia de ritmos no desfibrilables. El éxito de la terapia se fundamenta en la creación de un protocolo de actuación, con activación temprana de la RCP-E e implante precoz en el lugar donde acontece la parada. También consideramos clave el papel del especialista en cuidados críticos para el manejo del ECMO-VA y los cuidados tras la parada. En nuestra opinión, el abordaje del implante y el manejo del ECMO-VA íntegramente en el servicio de cardiología ofrece resultados comparables a los publicados, con la ventaja de la eventual expansión a centros con equipo de cardiología intervencionista y la organización en red para la atención del shock y la PCRH.
Este estudio tiene las limitaciones correspondientes a su naturaleza retrospectiva, el pequeño tamaño muestral y la falta de grupo de control. Sin embargo, tiene el interés de ser la primera serie sobre RCP-E en nuestro país, así como la única hasta nuestro conocimiento con un tratamiento íntegramente realizado por cardiólogos.