Los pacientes con trastorno mental grave son una población vulnerable a la aparición de problemas relacionados con los medicamentos debido al alto número de fármacos prescritos y a la existencia de comorbilidades1. El cuidado de su salud física debe formar parte de su estrategia terapéutica general y debe incluir medidas preventivas para evitar situaciones de riesgo como la aparición de eventos adversos potencialmente mortales, como los asociados al uso de medicamentos que tienen la capacidad de alterar la conducción cardiaca. Es importante que los médicos conozcan los eventos adversos cardiovasculares que pueden presentarse con los fármacos utilizados para enfermedades cardiacas y no cardiacas, así como sus potenciales interacciones2.
La alteración de la conducción puede manifestarse como una prolongación adquirida del intervalo QT del electrocardiograma (ECG), cuya causa más frecuente es farmacológica y es además un reconocido factor de riesgo de muerte súbita cardiaca secundaria a arritmias ventriculares tipo torsade de pointes3, o como bloqueos en la conducción, como se ha descrito con el litio4. El bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His (BCRIHH) es un potencial marcador de enfermedad cardiaca grave, aunque en otros casos no se acompaña de enfermedad estructural reconocible y muestra un patrón característico en el ECG.
Se describe el caso de un varón de 56 años en el que se detectó, gracias a la estrecha vigilancia cardiaca llevada a cabo en el centro, un BCRIHH de nueva aparición que se inició con el tratamiento con formoterol y remitió tras la retirada del fármaco. El protocolo de vigilancia electrocardiográfica aplicado se ha incluido como «Buena Práctica del Sistema Nacional de Salud (SNS)» del año 2015 aprobado en el Consejo Interterritorial del SNS del 13 de abril de 20165.
Se trata de un paciente no hipertenso, sin cardiopatía conocida, diagnosticado de esquizofrenia paranoide, hipotiroidismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en tratamiento con clotiapina 40 mg/día, clorpromazina (40 mg/ml) 250 gotas/día, levotiroxina 25 μg/día, omeprazol 20 mg/día, acetilcisteína 600 mg/día, calcio/vitamina D 600 mg/1.000 UI en 1 comprimido/día, y bromuro de ipratropio 18 μg/día. Los controles electrocardiográficos desde el ingreso estuvieron dentro de la normalidad y en el último control eran: ritmo sinusal a 70 lpm, sin bloqueo auriculoventricular ni de rama, y QTc 399 ms.
A los 7 meses del ingreso, inició tratamiento con formoterol 12 μg/día por mal control de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con mejoría sintomática. A los 7 días de iniciar el tratamiento, se realizó un ECG en el que se detectó BCRIHH de nueva aparición, ritmo sinusal a 70 lpm y QTc 438 ms (figura). El paciente indicó además dolor torácico en reposo de 5 min de duración en varias ocasiones durante los últimos 4 días, por lo que se lo derivó a urgencias del hospital de referencia. Tras determinación seriada de troponina T con resultado negativo y ecocardiografía transtorácica de estrés sin enfermedad estructural cardiaca relevante, se descartó síndrome coronario agudo. El paciente fue dado de alta con diagnóstico de dolor torácico mecánico y con la recomendación de seguimiento cardiológico. A su vuelta al centro, se suspendió el tratamiento con formoterol. A los 10 días de la suspensión del fármaco, se hizo un nuevo control, en el que se observó la desaparición del BCRIHH, con QTc 433 ms y frecuencia cardiaca de 78 lpm.
A: electrocardiograma del paciente tras la introducción de formoterol, en el que se aprecia un ritmo sinusal con bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His. B: electrocardiograma del paciente tras la suspensión de formoterol, en el que se aprecia un ritmo sinusal sin bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His.
Aplicando el algoritmo de Naranjo6 para analizar la relación de causalidad entre la administración de formoterol y la aparición de la reacción adversa, se obtuvo una relación de «probable». El caso fue comunicado al Sistema Español de Farmacovigilancia.
El Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain es un centro sanitario público que presta servicios de salud mental especializada. Desde el año 2013 está vigente un protocolo interno orientado a prevenir la muerte súbita cardiaca iatrogénica secundaria al tratamiento farmacológico. Todos los pacientes que ingresan se someten a una valoración sistemática por medicina interna que incluye la realización de un ECG basal. La medición del intervalo QT se corrige en función de la frecuencia cardiaca (QT corregido [QTc]), utilizando la fórmula de Bazzet en frecuencias entre 40 y 80 lpm y la de Friedericia para otras frecuencias cardiacas3. Posteriormente, se lleva a cabo una vigilancia periódica del ECG según las características de cada paciente y su tratamiento farmacológico. El objetivo es vigilar el alargamiento del segmento QT así como otras alteraciones del ritmo cardiaco.
Desde que se inició el seguimiento electrocardiográfico de los pacientes ingresados en nuestro centro, se han detectado varios casos de prolongación del intervalo QT relacionados con la administración de medicamentos que han sido notificados al Sistema Español de Farmacovigilancia. Sin embargo, es la primera vez que se detecta BCRIHH de nueva aparición asociado a la administración de un fármaco.
Aunque en el caso que se describe finalmente se descartó el síndrome coronario agudo, consideramos que es muy relevante que los centros psiquiátricos dispongan de protocolos de actuación para detectar situaciones de riesgo cardiaco que puedan tener desenlace mortal. Es recomendable incluir la vigilancia del ECG en el control físico de los pacientes con trastorno mental grave para mejorar la seguridad en su asistencia sanitaria. Todo paciente polimedicado tiene mayor riesgo de eventos adversos por interacciones que pueden pasar inadvertidas al clínico y ser potencialmente graves2.