Se ha demostrado que los desfibriladores automáticos implantables reducen la mortalidad de ciertos pacientes con cardiopatía. El recambio de su batería es una situación frecuente en la práctica clínica, hasta un 30% de los implantes. El beneficio/riesgo del desfibrilador no es constante en el tiempo, y debe revaluarse en el momento del recambio. El objetivo del estudio es conocer las características clínicas y la incidencia de terapias del desfibrilador en los pacientes sometidos a un recambio de generador.
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo multicéntrico basado en los pacientes del registro nacional UMBRELLA, sometidos a recambio por agotamiento de la batería del desfibrilador. Se analizó la incidencia de arritmias ventriculares mediante monitorización a distancia. Se analizaron los factores de riesgo de arritmia ventricular sostenida tras el recambio.
ResultadosSe incluyó a 354 pacientes (media de edad, 61,8 ± 14,5 años; varones, 80%; prevención secundaria, 42%; arritmias ventriculares en el generador explantado, 62%). Tras un seguimiento de 25 meses, 70 pacientes (20%) presentaron terapias apropiadas y 8 (2,3%) tuvieron descargas inapropiadas. El sexo masculino, la presencia de cardiopatía estructural, la insuficiencia cardiaca y la ausencia de resincronización fueron predictores independientes de la aparición de arritmias ventriculares.
ConclusionesUna quinta parte de los pacientes tiene terapias apropiadas de desfibrilador en los primeros 2 años desde el recambio de generador. El conocimiento de los factores asociados a la aparición de arritmias tras el recambio puede ser útil para optimizar el rendimiento de la terapia.
Palabras clave
La terapia con desfibrilador automático implantable (DAI) ha demostrado reducir la mortalidad total en un gran número de ensayos clínicos que incluyeron a pacientes con cardiopatías con riesgo de muerte súbita, tanto en prevención secundaria1–3 como en prevención primaria4–8. Como consecuencia de dichos ensayos, su indicación se refleja en las guías de práctica clínica9, y el número de implantes ha crecido anualmente tanto en Europa como en Estados Unidos10. Sin embargo, los DAI implican una serie de desventajas, entre las que destacan los choques inapropiados11,12, el deterioro de la calidad de vida relacionado con las descargas del dispositivo13 y su alto coste económico14.
El momento del recambio es una oportunidad de gran valor para revaluar la indicación de una terapia cuya relación beneficio/riesgo puede haber dejado de ser favorable15. El recambio, además, no está exento de riesgos16,17 y presenta una tasa de complicaciones en la herida quirúrgica que duplica la de los primoimplantes18.
El número de recambios de DAI que se realiza en España está creciendo anualmente tanto en números absolutos como proporcionalmente a los primoimplantes. Según los datos publicados en los últimos registros nacionales de DAI, en 2009 se realizaron 950 recambios de generador (el 24,4% del total de implantes de DAI)19; en 2010, 1.135 (26,12%)20 y en 2011, 1.253 (29,8%)21.
A pesar de la elevada actividad asistencial que suponen los recambios de generador y de su elevado coste económico, los datos publicados sobre el rendimiento de la terapia con DAI en esta población son escasos.
Los objetivos del presente estudio son conocer el perfil clínico de los pacientes que se someten a un recambio de generador de DAI en España, la incidencia de terapias en esta población y los factores asociados con la aparición de arritmias ventriculares sostenidas tras el recambio.
MÉTODOSSe ha realizado un estudio desarrollado dentro del marco para la investigación observacional ofrecido por la Scientific Cooperation Platform (SCOOP). Esta plataforma se fundamenta en el registro nacional UMBRELLA (incidencia de arritmias en la población española con un DAI Medtronic), inscrito en ClinicalTrials.gov con el código NCT01561144. Se trata de un registro voluntario promocionado por la compañía Medtronic, que incluye a pacientes portadores de DAI Medtronic con monitorización a distancia, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. En este registro participan 44 de los 72 centros españoles donde se implantan DAI Medtronic con sistema de monitorización a distancia (CareLink). En el momento de redactar este texto, se ha incluido a 1.661 pacientes, previa aprobación por los comités éticos de los centros participantes y obtención del consentimiento informado de los pacientes.
Constituyen la población del estudio todos los pacientes incluidos en el registro UMBRELLA en el momento de someterse a un recambio de generador de DAI por agotamiento de la batería. Se excluyeron los recambios realizados por otro motivo, como infección o actualización del sistema.
La prevalencia de arritmias ventriculares sostenidas en el momento del recambio se obtuvo mediante un cuestionario rellenado por el médico responsable de la intervención. El seguimiento de los pacientes se realizó por sistema mediante monitorización a distancia. Se consideraron arritmias ventriculares sostenidas las que dieron lugar a una terapia apropiada del DAI. Se consideró «sin cardiopatía estructural» a los pacientes con síndrome de Brugada, síndrome de QT largo y fibrilación ventricular idiopática.
Un comité formado por seis expertos estudió la incidencia de arritmias ventriculares tras el recambio analizando los electrogramas de los episodios almacenados en la red CareLink. Cada episodio fue revisado por dos miembros del comité mediante un sistema a doble ciego, por el que se clasificó el tipo de arritmia y la eficacia de la terapia. En caso de que no hubiera acuerdo entre los revisores, el episodio se asignaba a un tercer revisor. Si a pesar de ello no coincidían dos de los tres revisores, el episodio se reasignaba a una nueva pareja de revisores y, si procedía, a un sexto revisor. Si finalmente seguía sin haber consenso entre dos de tres, el episodio se clasificó en una reunión conjunta de todos los miembros del comité.
Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar (intervalo) y/o [intervalo intercuartílico] y las variables discretas, como proporciones. Se compararon las variables continuas utilizando la prueba de la t de Student para muestras independientes o análisis de la varianza de un factor, una vez confirmada la normalidad de las distribuciones. Se calcularon los factores de riesgo de aparición de terapias apropiadas mediante regresión logística binaria. Se realizó primero un análisis univariable con cada una de las variables analizadas en el estudio. Posteriormente se construyó un modelo multivariable utilizando las variables con valor de p < 0,20 en el análisis univariable. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics versión 20. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOSCaracterísticas de los pacientesSe incluyó en el estudio a 354 pacientes sometidos a recambio de generador de DAI por agotamiento de la batería, entre enero de 2007 y noviembre de 2012.
La media de edad de los pacientes estudiados era 61,8 ± 14,5 [53-73] años. El 62% de los pacientes habían tenido arritmias ventriculares sostenidas en el momento del recambio del generador. Las características clínicas y el tipo de dispositivo se resumen en la tabla 1.
Características clínicas de los pacientes sometidos a recambio de generador
| Pacientes, n | 354 |
| Edad (años) | 61,8 ± 14,5 |
| Varones | 285 (80,5) |
| Indicación (prevención secundaria) | 153 (42,2) |
| Antecedente de FA | 109 (30,7) |
| Insuficiencia renal | 40 (11,2) |
| Cardiopatía estructural | 316 (89,3) |
| FEVI (%) | |
| > 50 | 80 (22,7) |
| 41-50 | 30 (8,5) |
| 36-40 | 25 (7) |
| 31-35 | 61 (17,2) |
| > 30 | 158 (44,6) |
| Insuficiencia cardiaca | 237 |
| Clase funcional de la NYHA | |
| I | 37 (15,6) |
| II | 124 (52,3) |
| III | 75 (31,6) |
| IV | 1 (0,4) |
| Bloqueo de rama izquierda | 87 (24,6) |
| QRS (ms) | 127 ± 37 |
| Ritmo basal | |
| Sinusal | 252 (71,3) |
| FA | 62 (17,5) |
| Estimulado | 40 (11,2) |
| Modelo DAI | |
| Monocameral | 150 (42,4) |
| Bicameral | 70 (19,8) |
| Tricameral | 134 (37,9) |
| ATP previo | 156 (55,4) |
| Descarga previa | 169 (47,7) |
| Episodio previo de TV/FV sostenidas | 220 (62,1) |
ATP: estimulación antitaquicárdica (antitachycardia pacing); DAI: desfibrilador automático implantable; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV: fibrilación ventricular; NYHA: New York Heart Association; TV: taquicardia ventricular.
La cardiopatía subyacente predominante fue la isquémica (46,5%). El 9,5% de los pacientes no tenían cardiopatía estructural. La proporción de prevención secundaria varió por cardiopatías: desde el 25% de los pacientes con síndrome de Brugada hasta la totalidad de aquellos con síndrome de QT largo o fibrilación ventricular idiopática. La figura 1 muestra la cardiopatía y los tipos de indicación acordes.
En el gráfico de la izquierda se muestra la distribución de los tipos de cardiopatía de los pacientes sometidos a recambio de generador de desfibrilador automático implantable. En el gráfico y la tabla de la derecha se muestra proporcionalmente el tipo de indicación, tanto en general como para cada cardiopatía. DAVD: displasia arritmogénica de ventrículo derecho; FVI: fibrilación ventricular idiopática; SQTL: síndrome de QT largo.
La duración media de los generadores recambiados fue de 5,6 ± 1,9 años. El tipo de dispositivo fue el único factor con correlación independiente con la duración del generador. La duración de los DAI monocamerales fue de 6,6 ± 1,9 años; la de los bicamerales, 5,8 ± 1,5 años y la de los DAI con terapia de resincronización cardiaca (TRC), 4,4 ± 1,1 años (p < 0,001). El antecedente de terapias (ráfagas o descargas) en el generador explantado no influyó en la duración de las baterías.
Incidencia de arritmias ventricularesTras un seguimiento medio de 25 ± 18 meses, se registraron 1.340 episodios almacenados como arritmias ventriculares en 111 pacientes (31%). El análisis de los episodios concluyó que, del total de episodios, 937 (70%) fueron arritmias ventriculares sostenidas y las demás, arritmias ventriculares no sostenidas, arritmias supraventriculares o falsa detección (debido a ruido o a sobredetección de la onda T). La figura 2 muestra los tipos de episodios tras clasificarlos con base en el análisis de los electrogramas.
Episodios detectados durante el seguimiento de los pacientes tras el recambio del generador según el comité de expertos. FA: fibrilación auricular; FV: fibrilación ventricular; TSV: taquicardias supraventriculares; TVMS: taquicardia ventricular monomorfa sostenida; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida.
Se registraron episodios que correspondían a arritmias ventriculares sostenidas en 70 pacientes (20%; intervalo de confianza del 95%, 15,3-23,7%). De ellos, 39 (11%) tuvieron descargas apropiadas. Tuvieron descargas inapropiadas 8 pacientes (2,3%; intervalo de confianza del 95%, 0,8-3,7%). La cardiopatía en que proporcionalmente se registraron más episodios sostenidos fue la displasia arritmogénica de ventrículo derecho. Los pacientes sin cardiopatía estructural tuvieron menor incidencia de terapias apropiadas del DAI (2,6%). La figura 3 muestra la incidencia de arritmias ventriculares sostenidas según el tipo de cardiopatía.
Comparación de la incidencia de arritmias ventriculares sostenidas en función del tipo de cardiopatía. En cada pareja de columnas se representa el número total de pacientes y el de pacientes con episodios. DAVD: displasia arritmogénica de ventrículo derecho; FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular.
El tiempo transcurrido desde el recambio hasta la primera descarga apropiada del DAI fue 14,5 ± 13,5 (0,2-51,9) meses. Cada paciente tuvo una media de 4 (0-322) estimulaciones antitaquicárdicos y 0,4 (0-13) choques durante el seguimiento.
No tuvieron arritmias ventriculares sostenidas antes del recambio ni durante el periodo de seguimiento en 113 pacientes (32%). De ellos, en el momento del recambio 19 tenían > 75 años (el 17% del total) y 6, > 80 años (el 5% del total). El 72% de estos pacientes tenían una indicación de prevención primaria.
El análisis univariable de los factores asociados a la aparición de arritmias ventriculares sostenidas tras el recambio del DAI se muestra en la tabla 2. En el análisis multivariable, únicamente el sexo masculino, la presencia de cardiopatía estructural y la insuficiencia cardiaca se asociaron con mayor incidencia de arritmias ventriculares, mientras que la TRC se comportó como un factor de protección contra este tipo de arritmias (tabla 3). La detección de arritmias ventriculares o descargas del DAI explantado mostró tendencia a la predicción de arritmias ventriculares tras el recambio, sin alcanzar la significación estadística. No se detectaron diferencias significativas en la aparición de arritmias ventriculares sostenidas en función de la fracción de eyección en el total de pacientes ni en el subgrupo de 269 pacientes con cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada.
Análisis univariable para la estimación del riesgo de aparición de arritmias ventriculares sostenidas de una selección de variables del estudio
| Razón de riesgos (IC95%) | p | |
| Sexo (varones) | 4,90 (1,72-13,95) | < 0,001 |
| Indicación (prevención secundaria) | 1,74 (1,03-2,95) | 0,038 |
| Antecedente de FA | 1,24 (0,67-2,27) | 0,48 |
| Insuficiencia renal | 0,90 (0,35-2,28) | 0,82 |
| Cardiopatía estructural | 1,25 (1,15-1,35) | 0,001 |
| FEVI < 30% | 1,00 (0,59-1,73) | 0,95 |
| Insuficiencia cardiaca | 2,04 (1,10-3,80) | 0,019 |
| Bloqueo de rama izquierda | 0,58 (0,29-1,13) | 0,096 |
| FA como ritmo basal | 1,94 (1,04-3,64) | 0,043 |
| TRC | 0,54 (0,30-0,98) | 0,036 |
| ATP previa | 1,58 (0,92-2,72) | 0,091 |
| Descarga previa | 1,49 (0,88-2,52) | 0,136 |
| Episodio previo de TV/FV sostenidas | 1,54 (0,88-2,71) | 0,126 |
ATP: estimulación antitaquicárdica (antitachycardia pacing); FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV: fibrilación ventricular; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; FV: fibrilación ventricular; TRC: terapia de resincronización cardiaca; TV: taquicardia ventricular.
Análisis multivariable para la estimación del riesgo de aparición de arritmias ventriculares sostenidas
| Razón de riesgos (IC95%) | p | |
| Varones | 3,68 (1,26-10,75) | 0,017 |
| Cardiopatía estructural | 7,69 (0,99-58,82) | 0,05 |
| Insuficiencia cardiaca | 2,17 (1,10-4,29) | 0,025 |
| TRC | 0,38 (0,20-0,70) | 0,002 |
HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; TRC: terapia de resincronización cardiaca.
Se muestran los predictores que presentaron significación estadística.
Los recambios de generador de DAI son intervenciones que se realizan sistemáticamente en la mayoría de los centros. Se suele remitir a los pacientes para el recambio desde la consulta de dispositivos de manera prácticamente automática una vez se objetiva el agotamiento de la batería, lo que puede llevar a una falta de atención a este proceso. El recambio de DAI es una decisión clínica tan importante como la del primoimplante, que requiere una revaluación individualizada del estado del paciente y la indicación de la terapia.
Los resultados del presente estudio ofrecen por primera vez datos sobre las características de los pacientes sometidos a recambio de DAI en España, el rendimiento de los dispositivos explantados y la incidencia de arritmias ventriculares tras el recambio.
Los principales hallazgos del estudio son: a) la prevalencia de arritmias ventriculares sostenidas detectadas por el DAI explantado es del 62%; b) la incidencia acumulada de arritmias ventriculares sostenidas a 2 años de seguimiento es del 20%; c) la incidencia acumulada de descargas inapropiadas en ese periodo es del 2,3%, y d) los predictores independientes de aparición de arritmias ventriculares sostenidas son el sexo masculino, la presencia de cardiopatía estructural, la insuficiencia cardiaca y la ausencia de TRC.
Edad de los pacientes sometidos a recambio de generadorLa edad de los pacientes del estudio (61,8 ± 14,5 años) es comparable a la hallada en los registros nacionales de DAI. La media de edad de los pacientes con primoimplante o recambio era 62,5 ± 13,4 años según el registro de 2011, y 61,7 ± 13,6 años en el caso de los primoimplantes (no se señala específicamente la edad de los pacientes recambiados)21. Aunque la terapia con DAI es eficaz para el tratamiento de las arritmias ventriculares en todos los grupos edad, para los > 75 años (el 19% de los pacientes de la serie) el impacto en la mortalidad es reducido y el beneficio clínico es menor22.
Incidencia de terapias tras el recambioEn la serie del grupo de Leiden, que incluye a pacientes con DAI por prevención primaria y secundaria, se describe una incidencia de terapias apropiadas acumulada a 1 y 3 años del 18 y el 33% respectivamente, mientras que la incidencia de descargas inapropiadas a 1 y 3 años fue del 7 y el 13%23. La incidencia de terapias apropiadas tras el recambio del generador se mantiene en esta línea, mientras que la incidencia de descargas inapropiadas es claramente menor. La baja incidencia de descargas inapropiadas tras el recambio puede explicarse por los ajustes en la programación y/o en el tratamiento antiarrítmico para prevenir este tipo de terapias durante el seguimiento realizados previamente al recambio del generador.
En comparación con la otra gran serie de pacientes con recambio de generador de DAI publicada hasta la fecha, el registro alemán INSURE, la incidencia de terapias apropiadas de nuestros pacientes acumulada a 2 años fue menor que la apuntada en dicho registro (situada en torno al 30%). No se publicaron datos sobre incidencia de terapias inapropiadas en ese registro24. El hecho de que en el registro INSURE la inmensa mayoría de los pacientes estudiados fueran de prevención secundaria y no se incluyera a pacientes con TRC puede explicar la diferente incidencia de terapias apropiadas.
Predictores de aparición de arritmias ventriculares durante el seguimientoLa mayor incidencia de terapias apropiadas encontrada en pacientes con insuficiencia cardiaca y cardiopatía estructural concuerda con la actual evidencia disponible para la población general de pacientes con DAI25.
La correlación entre el antecedente de arritmias ventriculares en el DAI explantado y la incidencia de arritmias ventriculares es más controvertida. Mientras que en el estudio INSURE este antecedente es un factor de riesgo24, en la serie de Van Welsenes et al26 la ausencia de episodios tras la vida útil de un generador de DAI no predijo la ausencia de episodios tras el recambio en pacientes de prevención primaria debido a disfunción del ventrículo izquierdo de causa isquémica o idiopática. En nuestra serie no hubo correlación estadísticamente significativa entre la incidencia de terapias apropiadas y el antecedente de arritmias ventriculares en el DAI recambiado, por lo que es posible que esta asociación se produzca únicamente o con más fuerza en los pacientes en prevención secundaria.
El efecto protector de la TRC en la reducción de terapias de DAI encontrado en los pacientes tras el recambio contrasta con el efecto neutro en este sentido publicado en un subestudio con los pacientes de los ensayos clínicos Contak-CD e InSync-ICD27. El efecto neutro general de la TRC se explica por una respuesta heterogénea: mientras que en algunos pacientes tiene un efecto proarrítmico debido a la dispersión de la repolarización producida por la estimulación epicárdica28, en otros se observa una reducción de las terapias apropiadas de DAI asociada a un remodelado inverso del ventrículo izquierdo29,30. Es probable que el hecho de sobrevivir al recambio de generador seleccione de algún modo a los pacientes respondedores y se excluyan los casos de proarritmia asociada a la TRC, lo que explica un efecto favorable neto en este grupo.
El papel protector del sexo femenino observado en la población tras el recambio del generador no se había descrito hasta ahora en la literatura. Un subestudio del MADIT-II mostró una menor incidencia de arritmias ventriculares en las mujeres31, si bien este dato no se confirmó en otras32,33. Se sabe que las mujeres con disfunción ventricular responden mejor al tratamiento farmacológico con bloqueadores beta34 e inhibidores de la angiotensina35 y a la TRC36 que los varones, lo cual puede traducirse en beneficio en la reducción de la incidencia de arritmias ventriculares en el momento del recambio.
Decisión sobre el recambio de un generador de desfibrilador automático implantable tras el agotamiento de la bateríaUna vez que se aproxima el momento del agotamiento de la batería de un DAI, es necesario tener en cuenta que el pronóstico vital y la actitud del paciente con respecto a la posibilidad de muerte súbita pueden haber cambiado desde el momento del primoimplante, especialmente en caso de pacientes muy ancianos y/o con comorbilidad grave. En las indicaciones de prevención primaria que no han recibido terapias apropiadas durante toda la vida útil del desfibrilador, estas consideraciones adquieren mayor importancia. Las recomendaciones del documento de consenso europeo sobre el manejo de dispositivos implantables en los pacientes en fase terminal aclara que no recambiar o desactivar un desfibrilador no se puede considerar una forma de eutanasia37, por lo que esta opción se debe considerar en casos seleccionados. Hasta el momento se desconoce en qué proporción de los pacientes que agotan la batería del DAI no se realiza recambio de generador, el motivo de la interrupción de la terapia y la evolución clínica de este tipo de pacientes, lo que podría ser objetivo de futuros estudios.
LimitacionesEl registro se basa en una hoja de recogida de datos cerrada, lo que no permite conocer otros datos clínicos de interés a la hora de evaluar el pronóstico y la indicación de DAI, como la presencia de enfermedades degenerativas, cáncer, insuficiencia renal terminal, etc.
La presencia de arritmias ventriculares sostenidas puede estar sobrestimada al considerarse como tales las taquicardias ventriculares interrumpidas con sobrestimulación, ya que una proporción de estos episodios puede corresponder a arritmias ventriculares autolimitadas.
Los datos obtenidos se han obtenido de pacientes portadores de DAI de un solo fabricante, por lo que su extrapolación a otras marcas debe realizarse con cautela, especialmente en lo referente a la duración de los dispositivos, ya que se sabe que varía de uno a otro fabricante38. El reducido número de pacientes sin cardiopatía estructural o con displasia de ventrículo derecho en la serie debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar el rendimiento de la terapia en este grupo de pacientes.
CONCLUSIONESLa mayoría de los pacientes sometidos a recambio de generador en nuestro medio han tenido arritmias ventriculares sostenidas en el momento del recambio. Una quinta parte de los pacientes sometidos a recambios de generador tienen terapias apropiadas tras 2 años de seguimiento. Mientras que la incidencia de terapias apropiadas es superponible a la de la población general de pacientes con DAI, la incidencia de descargas inapropiadas tras el recambio es más baja. El sexo masculino, la presencia de cardiopatía estructural, la insuficiencia cardiaca y la ausencia de TRC son predictores de aparición de arritmias ventriculares sostenidas tras el recambio.
Los resultados de este estudio pueden ser de utilidad para optimizar el rendimiento de la terapia y conocer el beneficio clínico obtenido tras el recambio del DAI, lo que puede ayudar a afrontar la decisión sobre si es necesario o no realizar un recambio de generador de DAI a determinado paciente.
CONFLICTO DE INTERESESEl Dr. Fontenla ha recibido honorarios por contratos de consultoría y Medtronic ha facilitado su asistencia a congresos médicos.