Felicitamos a Díez-Delhoyo et al1 por su trabajo sobre el valor pronóstico de la puntuación SYNTAX residual (PSr) en octogenarios con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y aportamos algunos comentarios.
Pese a tratarse de un análisis retrospectivo, estos hallazgos indican que la PSr es un potente predictor pronóstico en estos pacientes. En su estudio incluyeron a pacientes con enfermedad multivaso y la estrategia preferida fue la revascularización percutánea de la lesión considerada culpable. La variable de valoración primaria (combinado de mortalidad total e infarto de miocardio) se comparó en función de la PSr (PSr < 8, PSr 8–20 y PSr > 20) al ingreso y a los 6 meses. Se observó que, en ambos periodos, el porcentaje de la variable primaria aumentaba significativamente según aumentaba la PSr. El principal hallazgo del estudio fue que en el análisis multivariable se observó que la PSr era el mayor predictor de la variable primaria a los 6 meses (odds ratio = 9,4; intervalo de confianza del 95%, 1,61-55,1; p = 0,013).
La elección de la estrategia de revascularización para los octogenarios es compleja por la fragilidad, las comorbilidades y la extensión de la enfermedad coronaria. Por ello es una práctica extendida revascularizar percutáneamente la lesión culpable y manejar médicamente las demás lesiones. Sin embargo, esta estrategia tiene algunas debilidades:
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Identificación de la «lesión culpable»: en muchos pacientes con enfermedad multivaso, no se puede identificar la lesión culpable. Varios estudios han mostrado que hasta un 40% de los pacientes presentan múltiples placas con criterios angiográficos de lesión culpable y que la correlación entre la lesión culpable y los cambios electrocardiográficos o ecocardiográficos es débil2.
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Evolución de las «lesiones no culpables»: en la enfermedad coronaria estable, las lesiones coronarias pueden permanecer quiescentes largo tiempo. Sin embargo, tras un síndrome coronario agudo las lesiones no culpables pueden «activarse» y conducir a la aparición de eventos trombóticos a corto y medio plazo3.
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Revascularización completa: la revascularización completa se asocia con menor morbimortalidad, y es más fácil de obtener mediante revascularización quirúrgica que con la percutánea4. La PSr > 8 tras una revascularización percutánea incompleta se asocia con peor pronóstico5, y el estudio de Díez-Delhoyo et al1 muestra su utilidad para pacientes octogenarios.
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Revascularización quirúrgica frente a percutánea: múltiples estudios que han comparado ambos tipos de revascularización en enfermedad multivaso incluyeron tanto a pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST como a octogenarios, a pesar de que no hay estudios específicos. Durante más de dos décadas, numerosos estudios han comparado la revascularización quirúrgica y la percutánea (con angioplastia simple, stents convencionales o farmacoactivos de primera y segunda generación). En general, se han observado resultados favorables con la revascularización quirúrgica4,6, especialmente en pacientes de complejidad intermedia-alta para revascularización percutánea (puntuación SYNTAX basal > 22), como serían los octogenarios.
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Revascularización quirúrgica de octogenarios: aunque la inclusión de pacientes octogenarios en los ensayos clínicos no ha sido muy amplia6, la evidencia reciente de varios registros del mundo real también indicaría que la revascularización quirúrgica sería una opción preferida a la revascularización percutánea para estos pacientes7,8.
En conclusión, según la evidencia disponible, la revascularización quirúrgica es una opción terapéutica válida para octogenarios con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y enfermedad multivaso. Por ello, en ausencia de contraindicaciones específicas, la avanzada edad de los pacientes octogenarios no debería suponer un obstáculo para que puedan beneficiarse de la revascularización quirúrgica.