La detección precoz de alteraciones en el electrocardiograma (ECG) que indican oclusión coronaria aguda es de crucial importancia para identificar a los pacientes candidatos a revascularización urgente. El ascenso del segmento ST supone, en la mayoría de los casos, el hallazgo que permite establecer el diagnóstico. Sin embargo, es posible encontrar situaciones en las que, en presencia de oclusión coronaria, no haya elevación del ST en el territorio afectado, lo que puede retrasar el tratamiento de reperfusión y hacer que se generen infartos de mayor tamaño.
Se presentan dos casos de oclusión aguda de la arteria descendente anterior con un patrón eléctrico infrecuente, pero característico.
El primer caso es un varón de 61 años, sin antecedentes cardiológicos de interés, atendido en su domicilio por los servicios de emergencias por dolor torácico agudo. En el primer ECG realizado (figura 1A), aproximadamente tras 30min de dolor, se observa un marcado descenso del segmento ST, de hasta 3mm, a expensas del punto J, con onda Q y ondas T picudas en derivaciones precordiales V2-V5, ascenso del segmento ST de 0,5mm en aVL y aVR y descenso del ST de 1mm en derivaciones de la cara inferior. El paciente fue remitido al laboratorio de hemodinámica, donde se observó la oclusión total de la arteria descendente anterior proximal (figura 1B), sin relleno colateral. Se trató la lesión con angioplastia e implante de stent farmacoactivo. En el mismo procedimiento, se trató exitosamente dos lesiones del 70% en la arteria circunfleja y en la arteria coronaria derecha mediante angioplastia e implante de stents (figura 1C). En el ECG realizado tras el procedimiento (figura 1D), se observan alteraciones eléctricas características del infarto anterior en evolución, con complejos QS V1-V2, rS en V3, ascenso persistente del ST y negativización de la onda T.
A: electrocardiograma tras 30min del inicio del dolor; se observan los «complejos de De Winter» en derivaciones V2-V4. B: oclusión de la descendente anterior proximal (flechas) y la estenosis significativa de la circunfleja (flechas punteadas). C: coronariografía tras la angioplastia; se observa la restauración del flujo en la arteria descendente anterior (flecha) y la lesión de la circunfleja, ya tratada (flecha punteada). D: electrocardiograma tras el procedimiento; imagen de infarto anterior evolucionado, con Q V1-V2 y ascenso persistente del ST V2-V5, I y aVL.
El segundo caso es un varón de 65 años sin antecedentes de interés, atendido por dolor torácico súbito. El primer ECG (figura 2A) muestra de nuevo descenso del segmento ST de hasta 3mm a expensas del punto J, con mínima Q, pérdida de onda R y ondas T prominentes en derivaciones precordiales (sobre todo V2-V3). Existe en este caso ascenso del segmento ST en aVR de hasta 1,5mm, Q en aVL y descenso del ST en derivaciones inferiores, que alcanza 2mm en II. La coronariografía urgente mostró la oclusión trombótica de la arteria descendente anterior proximal (figura 2B) sin relleno colateral distal, que se trató con angioplastia e implante de stent farmacoactivo (figura 2C). El ECG tras el procedimiento (figura 2D) muestra de nuevo los hallazgos típicos del infarto anterior en evolución.
A: electrocardiograma a los 120min de iniciarse el dolor, con «complejos de De Winter» V2-V5 (flechas). B: oclusión de la descendente anterior proximal (flecha). C: restauración del flujo en la descendente anterior tras angioplastia e implante de stent (flecha). D: electrocardiograma tras el procedimiento; imagen de infarto anterior en evolución, con ondas Q en V1-V3, mínimo ascenso del ST y negativización de la onda T en V1-V5.
La primera descripción de este inusual descenso del ST asociado a onda T hiperaguda se realizó hace más de 50 años, detectado en un paciente con angina de muy reciente instauración y posterior evolución electrocardiográfica de infarto anterior1. Sin embargo, fueron De Winter et al2,3 quienes describieron este patrón electrocardiográfico (consistente en descenso del segmento ST a expensas del punto J con pendiente ascendente en derivaciones precordiales, ondas T prominentes positivas y simétricas, pérdida de la onda R y, ocasionalmente, ascenso concomitante de 1-2mm en aVR) en el 2% de los casos de una serie de 1.532 pacientes con infarto anterior por oclusión de la arteria descendente anterior proximal. A diferencia de las conocidas ondas T hiperagudas transitorias de la fase inicial del infarto, el patrón se detectó una media de 1,5h tras el inicio de los síntomas (en nuestro caso, después de 30 y 120min del inicio del dolor respectivamente). Es habitual la ausencia de evolución hacia el ascenso del ST, que tampoco se detectó en los ECG previos a la revascularización en los dos casos presentados. Asimismo, el área infartada tras la restauración del flujo coronario es característicamente extensa. No se conoce con exactitud los mecanismos electrofisiológicos de las modificaciones descritas.
Si bien la mayoría de los protocolos de actuación para el manejo del infarto establecen el ascenso del ST como piedra angular para la indicación de estrategias de reperfusión urgente, es preciso un adecuado entrenamiento del personal sanitario en la identificación de patrones electrocardiográficos que, en ausencia de ascenso del ST en las derivaciones asociadas al territorio afecto, se han relacionado con oclusión aguda o estenosis coronaria crítica4,5. Las implicaciones en la morbimortalidad derivadas de no reconocer precozmente este «patrón de De Winter» hacen que sea de obligado conocimiento para todo profesional implicado en la atención del paciente con dolor torácico.