Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Down (SD), descrito en 1866, es una enfermedad que presenta trisomía en el cromosoma 211,2. El 95% corresponde a trisomías primarias y el 5% a translocaciones y mosaicos (3 y 2%, respectivamente)3. La frecuencia de presentación es de un caso por cada 650 nacidos vivos, aunque varía de acuerdo con la edad materna, y llega a ser uno por cada 30 recién nacidos vivos de madres de 45 años de edad o más2,3. El riesgo de recurrencia es del 1% en la población general4.
Las manifestaciones clínicas son floridas y se pueden presentar en todos los sistemas; las más significativas son: capacidad intelectual disminuida, talla baja, cardiopatía y trastornos digestivos y ortopédicos. Sin lugar a dudas, la cardiopatía es la afección principal que denota una buena o mala evolución.
De los pacientes con cardiopatía congénita, el 4-10% se asocia a SD, y el 40-60% de los pacientes con este síndrome presenta cardiopatía congénita. La malformación cardíaca es la mayor causa de mortalidad en los primeros 2 años de la vida5,6. En México, las cardiopatías que se presentan con más frecuencia en los niños con SD son la persistencia del ductus arterioso (PDA), la comunicación interventricular (CIV) y la comunicación interauricular (CIA), a diferencia de lo mencionado en países anglosajones y europeos, donde los defectos de la tabicación atrioventricular (D-AV) son los más comunes (40-70%) y, entre estos, el canal atrioventricular parcial (CIA ostium primum con hendidura mitral) es el más frecuente5-10.
Conocer la frecuencia y las características anatómicas de las cardiopatías congénitas en el SD, así como sus complicaciones y causas de morbimortalidad, cobra gran importancia para la prevención y mejoría en la calidad de vida, por lo que mencionamos la experiencia de nuestro Instituto. Otros factores que influyen en la supervivencia son la situación socioeconómica, el sexo femenino, el bajo peso al nacer, etc.11 Las principales causas de fallecimiento son la insuficiencia cardíaca, la sepsis y la hipertensión arterial pulmonar; esta última tiene una presentación más temprana en los D-AV y reduce la supervivencia hasta en un 58%12-14. Las malformaciones congénitas no cardíacas asociadas más frecuentemente son las del tubo digestivo.
El objetivo principal de este artículo es conocer la incidencia y el tipo de cardiopatía, así como su evolución clínica, en pacientes con SD y compararla con otras comunicaciones de la bibliografía.
PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo, entre enero de 1994 y diciembre de 199815. Se revisaron 275 expedientes de niños con SD atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría en la ciudad de México, de los cuales 160 presentaron cardiopatía estructural. Se diagnosticaron por ecocardiograma, cateterismo cardíaco, estudio cromosómico, quirúrgico o autopsia. Se excluyeron del estudio los pacientes en los que no se completaron los estudios clínico o genético y/o de la cardiopatía, o los que tuvieran más de 16 años de edad. Se analizaron la edad, el sexo, el lugar de origen, la edad materna, el número de gestación, el tipo de cardiopatía, la frecuencia de presentación, las características clínicas, las anormalidades asociadas, el tipo de tratamiento y la evolución.
El análisis estadístico se concretó en la obtención de proporciones y su correspondiente intervalo de confianza del 95% para cada una de las diferentes patologías de los pacientes en estudio; mediante la conocida prueba de la χ² se realizó una prueba de homogeneidad de proporciones16.
Para comparar la hipótesis de igualdad de proporciones de ocurrencia de D-AV, CIV, tetralogía de Fallot, PDA y CIA comunicados en el Hospital de Niños de Boston y un estudio de la comunidad en Atlanta, se realizó la comparación de los casos comunicados en este trabajo mediante la conocida prueba bilateral para la comparación de dos proporciones de poblaciones independientes con el estadístico de prueba ZC. Para mantener la tasa de error por experimento αE = 0,05 se utilizó el principio de Bonferroni, en el que se dividió αE entre 2, el número de comparaciones, México frente a Boston y frente a Atlanta, de forma que el error por comparación es αC = αE /2 = 0,02516,17.
RESULTADOS
De los 275 niños con SD atendidos en nuestro Instituto, 160 presentaron algún tipo de cardiopatía (58%). La media de edad en el momento del diagnóstico cardiológico fue de un año (rango, 0-13 años) y el 74% de los casos fueron menores de un año, con una desviación estándar de 2,0. La relación varones:mujeres fue de 1:1. Los pacientes procedían de 13 estados diferentes de la República Mexicana.
La mayor presentación de SD fue en madres jóvenes entre 16 y 25 años de edad (34%). Un total de 48 casos (30%) fueron producto de la primera gestación.
De los 160 casos, 72 (45%) se diagnosticaron clínicamente. El estudio genético mostró trisomía 21 regular en 70 casos (43%) y 10 translocaciones (6%), de las cuales 5 fueron 14.21, 3 casos 21.21, 2 casos 12.21 y 8 mosaicos (5%).
En el universo de 160 casos, el 74% fueron cardiopatías aisladas y el 26% asociadas. La cardiopatía que se presentó con mayor frecuencia de forma aislada fue la CIA en 39 casos (24%), y su variedad más común fue el ostium secundum (14 casos). La CIV de forma aislada se presentó en 35 casos (22%), y la variedad más frecuente fue la perimembranosa (seis casos aislados y cinco asociados).
La PDA fue la cardiopatía más frecuente asociada a otras cardiopatías (34 casos). La cuarta cardiopatía que se presentó en frecuencia fue el D-AV, con 14 casos en total, que corresponden a un 9%. También se observaron otras tres cardiopatías: doble lesión pulmonar, tetralogía de Fallot y estenosis aórtica. La cardiopatía asociada más frecuente en un 10% fue la PDA con CIA (17 casos), seguida de la CIV con PDA, la D-AV con PDA, la CIV con CIA y otros 4 casos diferentes. La proporción entre las cardiopatías asociadas muestra que las dos primeras asociaciones, CIA + PDA y CIV + PDA, presentan valores superiores a las D-AV + PDA, CIV + CIA y otras.
En total, la PDA se presentó en 67 casos, la CIA en 64, la CIV en 51, los D-AV en 14 y otras en 7 casos (tabla 1).
La expresión clínica más frecuente fue la insuficiencia cardíaca en 53 pacientes (33%). Se presentaron asintomáticos 58 pacientes (36%), con dificultad respiratoria 24 (15%), con cianosis-hipoxia 16 (10%), con soplo cardíaco 7 (4%), uno con disminución de crecimiento y un caso con síndrome colestásico neonatal con D-AV, para un total de 160 casos. En el 50% de las cardiopatías se observó hipertensión arterial pulmonar (80 casos), y la cardiopatía que más se asocia a esta complicación fueron los D-AV, a temprana edad, con 8 casos (89%), CIV más PDA en 8 pacientes (80%), PDA en 22 (67%), D-AV con PDA en 3 (60%), los casos de CIA más subclavia izquierda aberrante, PDA más subclavia izquierda aberrante y doble lesión pulmonar (43%), la CIA en 16 (41%), la CIV en 14 (40%), la CIV con CIA en dos (40%) y la PDA con CIA en 4 casos (24%).
El ecocardiograma fue el estudio de mayor utilidad diagnóstica en 121 casos (75%) (figs. 1 y 2).
Fig. 1. Imagen en proyección de 4 cámaras donde se observa un gran defecto de continuidad en el tabique interatrial de tipo ostium secundum. En el ecocardiograma de color se aprecia con claridad el paso de flujo a través del tabique en uno de nuestros casos de comunicación interauricular.
Fig. 2. Eco-Doppler color, en imagen subcostal de 4 cámaras, donde se observan dos defectos y el paso de flujo a través de los tabiques interatrial tipo ostium primum y tabique interventricular del tracto de entrada, en uno de nuestros casos de defectos de la tabicación atrioventricular.
Las malformaciones extracardíacas asociadas más frecuentes fueron la hernia umbilical en 7 pacientes, seguida de la malformación anorrectal.
El tratamiento inicial fue médico en 131 casos (91%) y quirúrgico en 25 casos (9%). En 10 pacientes se realizó cierre del ductus arterioso.
Fallecieron 25 pacientes (15%). Las principales causas de mortalidad fueron el choque séptico y el choque cardiogénico (12 y 10 pacientes, respectivamente). Se realizó autopsia en dos casos, en la que se confirmó el diagnóstico clínico de CIV con PDA en un paciente que murió de bronconeumonía, y un caso de D-AV completo, aislado, que falleció por choque séptico.
DISCUSIÓN
La frecuencia de cardiopatía congénita en el SD en nuestro Instituto es elevada, aunque en el rango esperado (58%) coincide con la mencionada en la bibliografía mundial (40-60%). Esto es debido a que el estudio se realizó en un centro de referencia del país.
El SD se presenta asociado a edades maternas extremas de la vida; en nuestro análisis fue más frecuente en madres jóvenes debido a que en nuestro hospital se aceptan para su ingreso a un mayor número de madres jóvenes y primigestas para estudio y consejo genético.
La mayoría de nuestros pacientes fueron diagnosticados de cardiopatía en el primer año de vida (74%), a pesar de no ser un hospital de maternidad.
No todos los niños con SD fueron diagnosticados con estudio citogenético (72 casos), ya que el diagnóstico es clínico y en este Instituto se realiza solamente en los hijos de madres jóvenes, en los primogénitos o en algún familiar con la misma patología.
La CIA, la CIV y la PDA representan el 90% de las cardiopatías en este síndrome. La cardiopatía que se presentó con más frecuencia fue la PDA, sumando las aisladas con las asociadas. La CIA fue la cardiopatía aislada más frecuente (33% del total) y el tipo de mayor frecuencia el ostium secundum. La CIV se presentó en 29% del total y el tipo más frecuente fue la perimembranosa. Los D-AV ocupan en nuestra serie únicamente el 9% de las cardiopatías en el SD, a diferencia de otros hospitales de España, Reino Unido, Países Bajos y Estados Unidos (tabla 1). Las CIV, CIA Y PDA son afecciones muy diferentes de los D-AV en su embriología y anatomía8,18,19. Nuestra alta incidencia de PDA no se manifiesta en otros países, pues es la cuarta cardiopatía en frecuencia para otros hospitales de Europa y Norteamérica14,20-22. La tabla 2 nos permite comparar la frecuencia de presentación de las cardiopatías en este síndrome en diferentes lugares de los Estados Unidos y Europa (Italia), así como con nuestra casuística.
En cuanto a la CIA, se aprecia que México, Boston, Atlanta y Roma comunican valores diferentes: mientras que en México se presenta en un 0,38, en Boston, Atlanta y Roma aparece en un 0,02, 0,08 y 0,03-0,10, respectivamente. Para la CIV se aprecia que México, Boston, Atlanta y Roma comunican valores similares, del 20-35%. En la PDA se observa el mismo patrón de valores de semejanza entre lugares: Boston, Atlanta y Roma con 0,03-0,10, mientras que en México se presenta una proporción hasta seis veces mayor. Para los D-AV, Boston y Atlanta presentan valores similares, entre 0,45 y 0,49, mientras que en Roma se observa un intervalo mayor (0,50-0,60); cabe destacar que en nuestro estudio se presentan valores de 0,09, muy inferiores a todos los anteriores. Llama la atención la misma proporción de cardiopatías en Boston y Roma. En Boston, Atlanta y Roma, las dos cardiopatías más frecuentes son los D-AV y la CIV; en cambio, en el Instituto Nacional de Pediatría son la CIA y CIV. La tetralogía de Fallot es poco frecuente en México y Atlanta, a diferencia de Boston, donde se presenta en una mayor proporción (tabla 2).
La tabla 3 confirma lo establecido en la tabla 2: México muestra ser diferente de Boston y Atlanta para todos los tipos de cardiopatía (p < 0,125) con excepción de la CIV, en la que no se detectan diferencias significativas con los hospitales de referencia de los Estados Unidos.
El determinante teratogénico que detiene la adecuada formación de los cojinetes endocárdicos (D-AV) en el SD no existe en México y otros países de América Latina. Aún no tenemos una explicación clara para este fenómeno; la influencia genética, los mecanismos específicos embriológicos y características celulares pueden determinar el tipo de malformación cardíaca7. Sin embargo, los factores étnicos y geográficos deben influir de alguna forma en la formación de estas cardiopatías, como sería el caso de la altitud sobre el nivel del mar en la Ciudad de México, donde los bajos niveles de oxígeno predisponen a mayor presentación de la PDA5. De 67 cardiopatías que cursaron con PDA, 54 provienen del Estado de México y D.F., que son lugares geográficos altos, por encima de los 2.400 m sobre el nivel del mar.
Las cardiopatías congénitas asociadas a anomalías extracardíacas (síndromes cromosómicos) tienen una mayor mortalidad. Ahora bien, si las cardiopatías asociadas son de cortocircuitos de izquierda a derecha (como la mayoría de nuestros casos), el pronóstico de mortalidad es menor que si se asociaran a D-AV, aunado al aumento de presión pulmonar de esta última cardiopatía (de alta mortalidad)23. Por ello, contamos con un mejor pronóstico en la mortalidad del SD por causa cardíaca que en otros países.
Los defectos cardíacos congénitos en el SD reducen la supervivencia de este síndrome en un 72%. La CIA y la CIV tienen una mejor supervivencia en fases t empranas, a diferencia de los D-AV, que son de peor pronóstico en un 58% por requerir una corrección completa antes de los 6 meses de edad, porque pueden quedar lesiones residuales (la más frecuente es la insuficiencia mitral) y por la alta incidencia de hipertensión arterial pulmonar (89%)14,24. Tiene un buen pronóstico en los pacientes que requieren corrección quirúrgica en los que el tratamiento se lleva acabo en forma temprana, ya que los niños con SD y cardiopatía tienden a aumentar la resistencia vascular pulmonar y desarrollar un importante daño vascular pulmonar en etapas tempranas de la vida25.
La evolución y el tratamiento médico o quirúrgico de las cardiopatías con SD que se presentan en nuestro Instituto tienen mejor pronóstico, siempre y cuando se detecten de forma temprana para evitar la hipertensión arterial pulmonar, que es una complicación frecuente de estas cardiopatías (se observa en el 50% de nuestros casos)26-28.
Las malformaciones extracardíacas más frecuentes en nuestro estudio fueron las del tubo digestivo, al igual que en la bibliografía universal del SD2,3.
El tratamiento quirúrgico inmediato no es tan frecuente como en otros países11 debido a que nuestra alta incidencia de CIV y CIA hace que el tratamiento inicial sea médico; por ello, nuestra supervivencia a corto plazo del 85%.
Por último, es conveniente mencionar la importancia de que las personas encargadas de la salud y del manejo de los niños con SD y sus cardiopatías tengan conocimiento de los factores de mala evolución clínica, para realizar un diagnóstico temprano y llevar a cabo el tratamiento médico o la cirugía cardíaca lo antes posible. Este es el objetivo fundamental y el que permite a los niños con SD llevar la vida digna y de mejor calidad que merecen29.
CONCLUSIONES
La frecuencia de presentación de cardiopatía congénita en el SD es alta (del 58% en nuestro Instituto), lo que coincide con lo mencionado en la bibliografía (40-60%).
La PDA, la CIA y la CIV representan el 90% de nuestras cardiopatías, a diferencia de otras publicaciones6,10,12,18,19,22,26.
La cardiopatía aislada que se presentó con más frecuencia fue la CIA (24%), y la aislada y asociada a otras cardiopatías fue la PDA (42%).
Los D-AV representaron el 9% de los casos, a diferencia de otros países.
La hipertensión arterial pulmonar es una complicación frecuente (50%). Su mayor presentación fue en los D-AV (89%).
Las principales causas de mortalidad fueron choque séptico y cardiogénico.
Es conveniente realizar el diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía de forma temprana para mejorar la calidad de vida de todos los niños con SD.
Correspondencia: Dr. Jesús de Rubens Figueroa.
Camino a Sta. Teresa 1055. Int. S-09.
Col Héroes de Padierna. CP. 10700, México, DF.
Correo electrónico: derubens@hotmail.com