Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Se ha comprobado que existe un incremento significativo en la supervivencia a largo plazo y una reducción considerable en el riesgo de deterioro funcional en los pacientes con comunicación interauricular (CIA) que se someten a una corrección quirúrgica del defecto, en comparación con los que siguen únicamente tratamiento médico1. Por otra parte, la experiencia acumulada con el uso de dispositivos de cierre percutáneo nos permite afirmar que, actualmente, la «era» del tratamiento de la comunicación interauricular tipo ostium secundum a través del cateterismo está bien establecida2. En este sentido, el dispositivo Amplatzer (ASO) ha demostrado ser un sistema seguro cuando es empleado por manos expertas; su uso presenta una mortalidad prácticamente nula y una tasa de complicaciones considerablemente menor en comparación con el tratamiento quirúrgico3. Además, estamos comenzando a ver los resultados del cierre percutáneo de los defectos interatriales bajo ciertas condiciones «complejas» (presencia de hipertensión pulmonar o anomalías cardíacas asociadas, orificios múltiples, defectos residuales tras cierre quirúrgico previo)4-6. Sin embargo, aún quedan lagunas de conocimiento en cuanto a las limitaciones de uso que puede presentar esta modalidad terapéutica. En el caso de las comunicaciones interauriculares de gran diámetro, comenzamos con el planteamiento de qué es «grande» para el cierre percutáneo, ya que los umbrales empleados para esta definición varían significativamente según las series consultadas4,7,8, y la aparición de dispositivos ASO de medidas cada vez mayores nos ha permitido enfrentarnos a defectos inabordables hasta hace poco.
En el presente estudio se analiza retrospectivamente nuestra experiencia en el cierre de orificios interatriales de 30 mm de diámetro o más a través del cateterismo, considerando esta medida como un reto técnico y psicológico para el cardiólogo.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
De un total de 145 pacientes con CIA tipo ostium secundum en los que intentamos un cierre percutáneo, hemos seleccionado para estudio a 31 de ellos que presentaban un diámetro «distendido» del defecto, estimado a través del balón angiográfico, de más de 29 mm. Entre el grupo de estudio y el resto de la serie no había diferencias significativas en las características basales clínicas, angiográficas y ecográficas, excepto en la edad, que resultó ser significativamente mayor en el grupo de estudio (41 ± 18 frente a 27 ± 9 años; p < 0,005) y, como es natural, en el tamaño de la CIA. Los procedimientos fueron realizados entre enero de 1998 y junio de 2002, obteniéndose en todos los casos el consentimiento informado de los enfermos o de sus tutores. El estudio clínico preliminar incluyó, además del electrocardiograma de 12 derivaciones y la radiografía de tórax, un ecocardiograma-Doppler transtorácico (ETT), con la intención de obtener información sobre la posible repercusión hemodinámica y anatómica de la CIA y valorar la posible existencia de alguna patología coexistente. Nuestra serie está formada por 22 mujeres (71%) y 9 varones, con edades comprendidas entre los 5 y los 65 años (media, 40,9 ± 18 años). En la mayoría de ellos existía una historia de catarros respiratorios frecuentes, y 16 presentaban disnea de esfuerzo en grado variable, encontrándose 2 pacientes en clase funcional IV de la NYHA en el momento del ingreso. Hay que destacar que 5 enfermos presentaban procesos cardiológicos asociados y 3 mujeres estaban diagnosticadas de estenosis pulmonar grave. Otro enfermo, con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión, presentaba angina de esfuerzo típica y ergometría positiva. Se incluye, además, un niño con corrección quirúrgica de tetralogía de Fallot y CIA, operado 3 años antes, que presentaba dehiscencia amplia del parche interatrial.
Todos los enfermos se encontraban en ritmo sinusal en el momento del estudio, si bien en 2 casos existía el antecedente de fibrilación auricular paroxística documentada. El bloqueo completo o incompleto de rama derecha fue el hallazgo más frecuente en el electrocardiograma (23 casos; 74%), mientras que el movimiento paradójico del septo interventricular en el ecocardiograma modo M era evidente en 22 pacientes (71%).
Las características clínicas de nuestra serie se recogen en la tabla 1. Tras el tratamiento, todos los pacientes guardaron quietud en cama durante 24 h, tras las cuales se realizó una nueva valoración clínica, radiológica y ecocardiográfica. Se procedió al alta entre 2 y 7 días después del implante. El seguimiento fue realizado mediante revisión clínica y ETT-Doppler a los 6 y 12 meses de la implantación del ASO, y de forma anual posteriormente.
Técnica
El procedimiento fue realizado bajo anestesia general y monitorización con ecocardiografía transesofágica (ETE). Todos los pacientes fueron premedicados con heparina de bajo peso molecular y ácido acetilsalicílico (150 mg). Tras realizar los registros hemodinámicos basales y calcular la magnitud del cortocircuito mediante el método de Fick, se realizaron angiografías con inyección de contraste en la arteria pulmonar (valorando la posible asociación de drenaje venoso anómalo) y la vena pulmonar superior derecha, ambas inyecciones en proyección de cuatro cámaras. Además, se llevó a cabo una coronariografía cuando existía historia de dolor torácico o presencia de factores de riesgo para cardiopatía isquémica. Las medidas obtenidas de la CIA fueron: diámetro máximo estimado por paso de contraste a través del defecto, diámetros en visión longitudinal y transversal obtenidos a través de la ETE, remanentes septales superior, inferior y anterior; y, finalmente, el diámetro máximo «distendido» obtenido a través del balón y con control ecográfico-Doppler (comprobando la perfecta oclusión del orificio con el mínimo diámetro posible del globo; fig. 1). En función de estas estimaciones, y una vez tomada la decisión de intento de cierre, se eligió un dispositivo Amplatzer de diámetro ligeramente superior (aproximadamente, 2 mm) al de la CIA. Las características técnicas de este sistema han sido descritas con anterioridad9.
Fig. 1. Superior izquierda: imagen radioscópica del balón de medición (37 mm de diámetro) con esfera de referencia. Superior derecha: imagen del balón ocluyendo el defecto, tal y como muestra la ETE. Inferior: imagen radioscópica y ultrasónica del dispositivo Amplatzer una vez implantado.
Antes de su liberación, se comprobó la estabilidad del ASO mediante maniobras de tracción-empuje. La angiografía de recirculación tras la inyección de contraste en la arteria pulmonar y el ecocardiograma-Doppler sirvieron para comprobar el sellado del defecto. Durante el procedimiento, se mostraba a los operadores la hemodinámica, radiología y ecografía del proceso en el mismo campo visual, lo que facilitó en todo momento la integración espacial del defecto y la monitorización de su cierre.
Todos los enfermos siguieron tratamiento con heparina de bajo peso molecular durante un mes, ácido acetilsalicílico de forma indefinida y cobertura antibiótica con una cefalosporina de segunda generación durante una semana.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos asociados
En 11 pacientes se registró una presión arterial sistólica en la arteria pulmonar de 40 mmHg o más (media, 64 ± 16 mmHg). En particular, 2 mujeres presentaban un cortocircuito bidireccional y grave limitación funcional (dolor torácico y disnea de mínimos esfuerzos). Tras realizar un test de hiperoxia y una oclusión transitoria con globo del defecto, se comprobó la reversibilidad de la hipertensión pulmonar, por lo que se decidió el cierre definitivo.
En una de las pacientes en las que no se logró la oclusión de la CIA, por ser ésta de un diámetro excesivo (38 mm), se dilató previamente de forma eficaz una estenosis pulmonar supravalvular. Posteriormente, el defecto auricular sería cerrado mediante cirugía. Otras dos pacientes con estenosis pulmonar fueron sometidas a valvuloplastia en un primer tiempo y cierre de CIA durante el mismo cateterismo. Ambos procedimientos finalizaron con éxito6. Un varón de 52 años con clínica de angina de esfuerzo mostró en la coronariografía enfermedad obstructiva grave de la arteria descendente anterior. Se implantaron 3 stents en los segmentos arteriales afectados con excelente resultado angiográfico, tras lo cual se procedió a la oclusión de la CIA. Por último, en un enfermo con corrección quirúrgica de Fallot y CIA 3 años antes se cerró con ASO una amplia dehiscencia del parche auricular, sin paso residual posterior.
RESULTADOS
En la tabla 2 se recogen los principales hallazgos hemodinámicos, angiográficos y ecocardiográficos obtenidos durante el procedimiento. El diámetro máximo de la CIA obtenido mediante el balón osciló entre 30 y 40 mm (media, 33,4 ± 3,4), y resultó significativamente mayor al estimado mediante angiografía. Éste, a su vez, fue superior al medido por ETE y ETT. El cierre percutáneo fue posible en 23 pacientes (74%) empleando dispositivos con un diámetro medio de 34 ± 2,9 mm. La causa del fracaso en los casos restantes fue la inestabilidad del sistema por remanentes pequeños (decidiéndose la retirada antes de la liberación) o el excesivo diámetro del defecto medido con balón. En todos estos enfermos se realizó un cierre quirúrgico programado con éxito. La tabla 3 muestra el tamaño del defecto y la fecha del procedimiento en los pacientes que resultaron no abordables. La figura 2 muestra la visión quirúrgica del septo interatrial en uno de ellos. En 3 enfermos se objetivó un segundo orificio septal que no había sido visualizado con ETT, siendo posible la oclusión simultánea de ambos defectos con el mismo dispositivo. El control angiográfico y la ETE-Doppler inmediatamente posteriores al implante mostraron un ligero chorro de paso izquierda-derecha de aproximadamente 2 mm de anchura en uno de los pacientes y menor de 1 mm en otros cinco. En los 17 restantes no se apreciaba paso residual.
Fig. 2. Visión directa en el quirófano de una de las comunicaciones interauriculares que no pudieron cerrarse de forma percutánea.
En uno de los enfermos, en el que se implantó un dispositivo de 38 mm de diámetro, se produjeron signos hemodinámicos de taponamiento coincidiendo con un derrame pericárdico en el ecocardiograma. Sin embargo, en ningún momento se tuvo una percepción previa de perforación. La pericardiocentesis evacuadora fue suficiente para controlar el cuadro, sin necesidad de cirugía posterior. No se observaron otras complicaciones, ni mayores ni menores.
Seguimiento
En todos los casos, el alta hospitalaria se produjo a las 48 h del procedimiento, con la excepción del enfermo en el que se produjo un taponamiento y las 2 pacientes que presentaban un cortocircuito bidireccional. Tras un tiempo medio de seguimiento de 15 ± 12 meses no se ha producido ningún fallecimiento ni ingreso hospitalario en los pacientes en los que se cerró de forma efectiva la CIA. El control ecográfico sólo muestra un paso leve a través del defecto, únicamente objetivable con Doppler color, en 2 de los pacientes. Todos ellos permanecen en ritmo sinusal. Los pacientes que referían una historia de disnea antes del procedimiento han experimentado una mejoría clínica, con un aumento de su capacidad funcional. De los 4 pacientes en grado funcional III-IV antes del tratamiento, tres presentan en la actualidad disnea en grado funcional II, y uno con hipertensión pulmonar grave y cortocircuito bidireccional persiste en grado funcional II-III a los 6 meses de seguimiento. El resto de los pacientes está asintomático.
DISCUSIÓN
Nuestros hallazgos muestran que el cierre percutáneo de las comunicaciones interatriales de gran diámetro con dispositivo Amplatzer es posible en la mayoría de los casos, con un porcentaje mínimo de complicaciones y sin mortalidad. Esta conclusión ya ha sido alcanzada previamente por otros autores que han analizado series de pacientes con un diámetro medio del defecto menor, aunque ya considerable4,7,8.
Queremos destacar que en una proporción considerable de nuestros pacientes existían condiciones cardíacas adversas asociadas, algunas de las cuales también precisaron tratamiento combinado. Tres pacientes presentaban orificio doble. En 11 enfermos existía una hipertensión pulmonar significativa, dos de ellos con cortocircuito bidireccional. En otros 3 casos existía una obstrucción a la salida del ventrículo derecho, realizándose una dilatación con balón. De igual forma, fue posible el tratamiento con stents en un paciente con una enfermedad coronaria grave asociada, y el cierre de una dehiscencia de parche también tuvo lugar en el niño sometido con anterioridad a corrección quirúrgica de Fallot y CIA. Los buenos resultados obtenidos en estas situaciones complejas ya han sido comunicados con anterioridad4-6 y nos animan a enfrentarnos a defectos que, inicialmente, hubieran sido remitidos al quirófano en otros tiempos.
En una comparación multicéntrica recientemente publicada3 entre el cierre mediante cirugía o dispositivo Amplatzer, que incluyó a más de 600 pacientes con CIA tipo ostium secundum, se encontró que la modalidad percutánea presentaba una tasa de éxito inicial del 96% en la serie general, con una mortalidad igual a cero y una tasa de complicaciones significativamente menor respecto a la corrección quirúrgica. El fracaso fue debido, en la mayoría de los casos, a un excesivo tamaño de la CIA y a la ausencia de dispositivos suficientemente grandes en el momento del intento. Nosotros coincidimos con los autores de este trabajo en la opinión de que alguno de estos pacientes se podía haber beneficiado del cierre con Amplatzer si se hubiera hecho el cateterismo cuando disponíamos de dispositivos de mayor diámetro. En cualquier caso, es razonable pensar que el cardiólogo siempre se enfrentará a defectos anatómicamente inabordables de forma percutánea, y quizás sólo estos casos debieran ser sometidos actualmente a corrección «abierta» ya que, a pesar de que la mortalidad quirúrgica es muy reducida1,3, la estancia hospitalaria media y el número de complicaciones parecen mayores en comparación con la terapéutica percutánea. No obstante, se precisan seguimientos equiparables al de la cirugía para establecer comparaciones.
Se han citado, como posibles complicaciones del procedimiento, la embolización del dispositivo, la aparición de episodios tromboembólicos, el compromiso de las válvulas auriculoventriculares, la perforación cardíaca con hemopericardio, las anomalías de conducción y los episodios de taquicardia supraventricular2,3,7-10. En nuestra serie de CIA grande sólo hemos sido testigos de un caso de taponamiento, que se resolvió eficazmente mediante pericardiocentesis. No se produjo ninguna embolización del dispositivo en este grupo de pacientes, y el cierre del defecto no conllevó ninguna alteración arrítmica persistente, incluso en condiciones desfavorables.
Otro punto a considerar es la medición de la CIA y el estudio de su anatomía a través de los métodos de imagen disponibles. Es un hecho conocido que el diámetro del defecto estimado por ecocardiografía es menor que el angiográfico, y que la medida máxima es obtenida a través del tallaje con balón, siendo ésta generalmente la referencia para elegir el tamaño del dispositivo ASO7-11. No obstante, la ecocardiografía, además de servir para aproximarse al diámetro «distendido» del orificio11, ofrece una información respecto al tamaño de los remanentes, oclusión correcta del balón y presencia de múltiples orificios, que hacen de esta técnica un elemento imprescindible en la actualidad para conseguir un éxito terapéutico10. La integración hemodinámica-ultrasónica resulta, pues, fundamental.
No concluimos sin reconocer que los resultados que presentamos son limitados por el número de casos recogidos y el tiempo de seguimiento. Somos conscientes de la mayor experiencia acumulada y de los buenos resultados que presenta una cirugía que durante tantos años fue referencia única en el tratamiento mecánico de las comunicaciones interauriculares. No dejamos de ver en ella una aliada para los casos, esperamos que cada vez menores en número, no corregibles percutáneamente.
Correspondencia: Dr. J. Suárez de Lezo.
Servicio de Cardiología. Hospital Reina Sofía.
Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. España.
Correo electrónico: grupo_corpal@arrakis.es