Carta científica La presencia de rafe en la válvula aórtica bicúspide normofuncionante no altera la hemodinámica ni la rigidez aórtica

Sr. Editor:

La válvula aórtica bicúspide (VAB) es una anomalía congénita que consiste en la fusión anatómica de 2 velos de la válvula aórtica. Este defecto se asocia con una alta prevalencia de una dilatación aórtica cuyo origen, ya sea genético o hemodinámico, es objeto de debate. El rafe —área de unión de 2 velos valvulares adyacentes— suele producirse en la VAB y recientemente es de gran interés en la investigación clínica. En un amplio estudio multicéntrico, la presencia de rafe se asoció con un incremento de las tasas de cirugía aórtica¹. El rafe se ha relacionado con una mayor prevalencia de estenosis^1,2 e insuficiencia¹ aórticas significativas. En la aortopatía bicúspide, a pesar de que ya se han descrito alteraciones del flujo aórtico relacionadas con la desregulación de la matriz extracelular, la degeneración fibrosa³ y la dilatación aórtica^4,5, no se ha establecido todavía el efecto que la presencia de rafe tiene en el flujo de la aorta ascendente. El objetivo del presente trabajo es comparar el patrón de flujo y la rigidez aórtica en una población con VAB, sin valvulopatía aórtica significativa y con presencia o ausencia de rafe.

Se incluyó una cohorte consecutiva y prospectiva de 87 adultos derivados a nuestra unidad de aorta para un estudio de resonancia magnética cardiaca (RMC). Todos tenían VAB normofuncionante (fracción de regurgitación ≤ 10%, velocidad máxima aórtica < 2 m/s por RMC), donde el único rafe cubría más del 50% del velo valvular. Los criterios de exclusión fueron: presencia de trastornos hereditarios del tejido conectivo, de cardiopatía congénita asociada con la VAB y contraindicación para la RMC. Debido a que la presencia de rafe se valoró por RMC, no se pudo descartar la presencia de otros rafes menores. El comité de ética local dio su aprobación al estudio y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

Para evaluar la morfología de la VAB y el diámetro aórtico, se utilizaron imágenes de cine en secuencias de precesión libre en estado estacionario de equilibrio, o bSSFP. Para cuantificar el flujo y la rigidez de la aorta ascendente, se utilizó RMC de flujo tetradimensional (4 D); una RMC 4 D con secuencia de contraste de fase y sincronización electrocardiográfica retrospectiva en respiración libre. Para la RMC de flujo 4 D, se utilizó un conjunto muy pequeño de proyecciones isotrópicas, con una resolución espacial isotrópica de 2,5 mm, una resolución temporal de 26,9 ± 2,4 ms y una codificación de velocidad (VENC) de 200 cm/s⁴. El tiempo de adquisición promedio fue de 10 min y no se administró contraste intravenoso.

Los modelos geométricos tridimensionales de la aorta se reconstruyeron de manera semiautomática a partir de la angiorresonancia magnética tridimensional por contraste de fase, y estos mismos modelos se emplearon para extraer los datos de flujo 4 D. Se establecieron 8 planos de análisis a lo largo de la aorta ascendente, distribuidos de manera equidistante entre la unión sinotubular y el tronco braquiocefálico. Por cada corte, se calcularon varios parámetros, clásicos, descriptores de la hemodinámica aórtica: el desplazamiento normalizado de flujo, que es un marcador de la asimetría del flujo; el flujo rotacional en el plano (inplane rotational flow [IRF]), que caracteriza su comportamiento rotacional, y la razón de flujo retrógrado:anterógrado en sístole (systolic flow reversal ratio [SFRR]), que cuantifica la intensidad de los vórtices⁴. Además, se obtuvieron los mapas de la tensión de cizallamiento parietal (wall shear stress [WSS]) en los planos axial y circunferencial en el pico sistólico³, así como la velocidad de la onda del pulso de la aorta ascendente y descendente (pulse wave velocity [PWV]), que cuantifica la rigidez aórtica regional^4,6. El análisis estadístico se realizó con SPSS versión 21.0 (IBM Corporation; Armonk, Nueva York, Estados Unidos). Las variables continuas entre los grupos con y sin rafe se compararon mediante la prueba de la t de Student cuando seguían una distribución normal y con la prueba de la U de Mann-Whitney en caso contrario. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de la χ². Se consideró indicativo de significación estadística un valor de p bilateral < 0,05.

La mayoría de los pacientes con VAB presentaban rafe (54/87, 62%). Estos pacientes con y sin rafe no mostraron diferencias en cuanto a la edad (47 ± 13 y 51 ± 15 años respectivamente; p = 0,436), el sexo (el 63 frente al 52% de varones; p = 0,293), el área de superficie corporal (1,83 ± 0,9 y 1,78 ± 0,23 m²; p = 0,411), la fracción de eyección (un 61% ± 8% y un 60% ± 7%; p = 0,436), los diámetros máximos de la aorta ascendente (40,2 ± 7,6 y 41,0 ± 7,3 mm; p = 0,713) y de la raíz aórtica (35,9 ± 4,5 y 35,9 ± 4,8 mm; p = 0,823), o en las prevalencias de hipertensión (el 75 y el 64%; p = 0,262) y de fenotipo de fusión de las cúspides izquierda y derecha (el 81 y el 70%; p = 0,256). Por otro lado, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas al comparar a los pacientes con VAB con y sin rafe respecto a la velocidad de la onda de pulso de la aorta ascendente (4,2 ± 2,6 frente a 3,3 ± 1,1 m/s; p = 0,170) y descendiente (11,2 ± 5,0 frente a 10,7 ± 4,8 m/s; p = 0,765). Tampoco se encontraron diferencias entre los grupos con respecto a las variables hemodinámicas calculadas en ninguno de los 8 planos de análisis, entre ellas: el desplazamiento normalizado, el flujo rotacional en el plano y la razón retrógrado:anterógrado del flujo sistólico (figura 1A, B y C respectivamente) ni con respecto a los mapas vectoriales de tensión de cizallamiento parietal en sus componentes axial y circunferencial (figura 1, bloque inferior).

Figura 1.

Parámetros de flujo. A: desplazamiento normalizado. B: flujo rotacional en el plano (IRF, por sus siglas en inglés). C: razón de flujo retrógrado en sístole (SFRR, por sus siglas en inglés) en 8 planos entre la unión sinotubular (plano 1) y el tronco braquiocefálico (plano 8) de los pacientes con válvula aórtica bicúspide (VAB) en presencia (verde) y ausencia (azul) de rafe. Las columnas muestran los centiles 5 y 95. Bloque inferior: tensión de cizallamiento parietal en plano axial (izquierda) y circunferencial (circ., derecha) (WSS, por sus siglas en inglés [N/m²]) de los pacientes con válvula aórtica bicúspide en presencia y ausencia de rafe. A: anterior; I: izquierda; P: posterior; D: derecha. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

Para concluir, en los pacientes con VAB normofuncionante y monofusión > 50% del velo valvular, la presencia de rafe evaluada a partir de secuencias de cine de CRM no se correlacionó con el grado de dilatación, los patrones de flujo de la aorta ascendente o la rigidez aórtica local. En consecuencia, esta característica de la válvula aórtica no debería implicar un abordaje clínico distinto del establecido en función de su morfotipo valvular y la gravedad tanto de la valvulopatía como de la dilatación aórtica.

FINANCIACIÓN

El presente estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III (PI17/00381), La Marató de TV3 (20151330), el Ministerio de Economía y Competitividad a través del programa Retos-Colaboración 2016 (RTC-2016-5152-1), la Beca Philips de la Societat Catalana de Cardiologia 2017 y el CIBERCV.

A. Guala ha recibido financiación del Séptimo Programa Marco de la Unión Europea FP7/Personas (Acuerdo de subvención 267128).

Agradecimientos

Agradecemos a Augusto Sao Avilés su ayuda durante el análisis estadístico y a Christine O’Hara por la revisión del texto en su versión inglesa.