Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La enfermedad arterial coronaria es la causa más frecuente de mortalidad cardiovascular en Europa, con casi 2 millones de muertes al año1. Dentro de la misma, la cardiopatía isquémica con disfunción sistólica moderada o severamente disminuida (fracción de eyección ≤ 35-40%), es decir la miocardiopatía isquémica (MI) tiene una mortalidad cardiaca (MC) muy elevada: el 19% en un seguimiento medio de 22 ± 14 meses2. La disfunción contráctil puede haber sido causada por necrosis o por el denominado miocardio viable. Este término se refiere a miocardio vivo en presencia de alteraciones severas de la contractilidad y puede corresponder a aturdimiento o a hibernación miocárdica. El aturdimiento es una forma de disfunción contráctil del miocardio causada por un episodio isquémico transitorio o por el daño por reperfusión. Esta disfunción contráctil puede persistir horas o días recuperando la actividad contráctil si la perfusión se recupera. La hibernación miocárdica es otro estado de disfunción contráctil, pero en el marco de una cardiopatía isquémica crónica. A diferencia del miocardio aturdido, en el que la reversión de la actividad contráctil es espontánea, en la hibernación miocárdica se requiere de la revascularización coronaria (RC) para la recuperación de la función ventricular.
En nuestra experiencia3,4, los pacientes con MI presentan antecedentes de infarto en un 84% de los casos y la prevalencia de enfermedad multivaso es del 78%. Alrededor de un 70% de los pacientes tienen criterios gammagráficos de viabilidad miocárdica (VM) en 3 o más de los segmentos con alteraciones severas de la contractilidad. Ello corresponde a un 17,6% de los 17 segmentos en los que se recomienda dividir el ventrículo izquierdo (VI) en las técnicas de imagen. Cuando se puede practicar alguna prueba de provocación, con ejercicio o con fármacos, puede observarse isquemia gammagráfica en más de la mitad de los casos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la MI se centra básicamente con la miocardiopatía dilatada idiopática. La técnica definitiva para este diagnóstico diferencial continúa siendo la coronariografía de contraste, pero a pesar de ello diferentes técnicas incruentas, como la ecocardiografía, las exploraciones isotópicas, la ecocardiografía, la resonancia magnética y la tomografía computarizada, pueden ofrecer criterios orientativos de una u otra miocardiopatía5-18.
En los estudios de gated-SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) de perfusión miocárdica con talio 201 (201Tl) o con compuestos tecneciados (99mTc-tetrofosmina y 99mTc-metoxiisobutil-isonitrilo), se han observado diferentes variables que van a favor de MI, como la presencia de defectos de perfusión miocárdica extensos en reposo6-8, la ausencia total de captación segmentaria9, las alteraciones segmentarias de la contractilidad10, la suma de la puntuación de perfusión en estrés11, la extensión de los defectos en estrés12,13 y la presencia de isquemia miocárdica12,14. En nuestra opinión, y con la metodología gated-SPECT de perfusión miocárdica con compuestos tecneciados, los criterios más específicos (aunque poco sensibles) de MI son la presencia de al menos 1 segmento con perfusión de grado 4 (ausencia de captación) en reposo y el patrón divergente del VI (diámetro transversal a nivel apical > diámetro transversal) (fig. 1).
Fig. 1. Izquierda: patrón divergente del ventrículo izquierdo (diámetro transversal a nivel apical > diámetro transversal a nivel basal en eje largo vertical) y ausencia de captación anteroapical en una SPECT de perfusión miocárdica de reposo de un paciente con infarto anterior. Estos criterios son muy específicos de inviabilidad miocárdica. Derecha: gated-SPECT del mismo paciente en la que se observa una acinesia anterior y una discinesia septal y apical. Volumen telediastólico, 248 ml; volumen telesistólico, 203 ml; fracción de eyección, 18%. Ant: anterior; Inf: inferior; SPECT: Single Photon Emission Tomography.
En los estudios de resonancia magnética, la presencia de realce tardío de gadolinio a nivel subendocárdico o transmural va muy a favor de MI19,20. El cateterismo cardiaco21,22 y más recientemente la coronariografía mediante tomografía computarizada por multidetectores23,24, ésta con un valor predictivo negativo muy alto, son las técnicas de elección para el diagnóstico diferencial.
CRITERIOS DE VIABILIDAD Y EFICACIA DIAGNÓSTICA DE LA GATED-SPECT Y LA GATED-PET
La técnica isotópica idónea para el estudio de la VM es la gated-PET (Positron Emission Tomography), con la posibilidad de evaluar la función contráctil, mediante la sincronización con el ECG, la perfusión y el metabolismo de la glucosa y de los ácidos grasos. El denominado patrón mismatch (o de discordancia perfusión-metabolismo) es el criterio básico para el diagnóstico de VM (fig. 2). Pero a pesar de esta información, en el ámbito asistencial y por razones de coste-eficacia, la exploración más empleada es la gated-SPECT que, en el momento actual, se realiza predominantemente con compuestos tecneciados más que con 201Tl, ya que la calidad de las imágenes es superior con los primeros25.
Fig. 2. Ejemplo de viabilidad miocárdica anteroapical en las imágenes de eje largo vertical de PET: patrón mismatch o de discordancia entre la imagen de perfusión con defecto de captación con rubidio 82 (a la izquierda) y la de conservación del metabolismo con 18F-desoxiglucosa (a la derecha). PET: Positron Emission Tomography.
El estudio de la VM debe realizarse en regiones o segmentos con alteraciones severas de la motilidad miocárdica. La administración de nitratos previa a la administración del radionúclido es aconsejable, ya que aumenta la sensibilidad de la prueba. La sincronización con el ECG (gated-SPECT) permite la valoración del desplazamiento y del engrosamiento miocárdicos. Los criterios de VM con gated-SPECT se basan en el grado de captación del radionúclido con respecto a la máxima captación del VI en reposo o tras la reinyección del radionúclido en el caso del 201Tl, en la objetivación de engrosamiento miocárdico y en la presencia de reversibilidad entre estrés y reposo. Con gated-SPECT y compuestos tecneciados, los criterios que hemos adoptado con base en nuestra experiencia3,4 son la presencia de perfusión con puntuación 0-2 sobre 4 (nivel de captación > 30-40% con respecto a la máxima) (fig. 3) y un engrosamiento conservado (puntuación 0-2) (fig. 4). Siempre que sea posible, es recomendable practicar una prueba de esfuerzo o farmacológica de provocación, puesto que la presencia de reversibilidad estrés-reposo, sinónimo de isquemia, indica viabilidad (fig. 5).
Fig. 3. Imágenes de SPECT de perfusión miocárdica en reposo (eje largo vertical) de un paciente con infarto anterior y criterios de viabilidad miocárdica. La región de acinesia apical (derecha) se corresponde con un defecto de perfusión moderado (grado 2) de captación (izquierda). Volumen telediastólico, 123 ml; volumen telesistólico, 81 ml; fracción de eyección, 34%. Ant: anterior; Inf: inferior; SPECT: Single Photon Emission Tomography.
Fig. 4. Imágenes en diástole y sístole con gated-SPECT de perfusión miocárdica en reposo (eje largo vertical) del mismo paciente de la figura 3. Puede observarse una alteración moderada (grado 2) del engrosamiento en la región anteroapical. SPECT: Single Photon Emission Tomography.
Fig. 5. Isquemia residual tras infarto en la región anteroapical en las imágenes de eje largo vertical de SPECT de perfusión miocárdica del mismo paciente de las figuras 3 y 4. Puede observarse la reversibilidad entre la captación de esfuerzo y en reposo. SPECT: Single Photon Emission Tomography.
En las tablas 1-326-65 se muestran los criterios gammagráficos de VM y en la tabla 4 y la figura 6 se expone un resumen de la eficacia de la PET, la SPECT, la ecocardiografía y la resonancia magnética en la predicción de mejoría de la función sistólica después de la RC27,28,35,41-44,46,48,51,64,66-73. Como puede observarse, el valor predictivo negativo de todas estas pruebas es superior al valor predictivo positivo, lo cual significa que en la práctica se puede estar más seguro en la predicción de las regiones que no van a recuperarse una vez revascularizadas.
Fig. 6. Porcentajes medios globales de sensibilidad (S), especificidad (E), eficacia (Ef) y valores predictivos (VP) de diferentes técnicas de imagen para el diagnóstico de viabilidad miocárdica27,28,35,42,41-44,46,48,51,64,66-73. ECO: ecocardiograma; PET: Positron Emission Tomography; RM: resonancia magnética; S: sensibilidad; SPECT: Single Photon Emission Tomography.
Si bien en cuanto a los segmentos los criterios diagnósticos de VM son bastante claros, no hay consenso acerca de cuál es la cantidad de tejido viable para que el VI mejore significativamente su función general una vez revascularizado. En nuestra serie hemos considerado que un paciente tiene criterios gammagráficos de viabilidad cuando la extensión del miocardio viable se da en 3 o más de los segmentos con alteraciones severas de la contractilidad. Ello corresponde a un 18% de la extensión total del VI3,4. Este valor de corte se relaciona con los hallados en los estudios de PET en los que un patrón mismatch ≥ 18% muestra un beneficio significativo tras un procedimiento de RC74.
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR IZQUIERDA DESPUÉS DE LA REVASCULARIZACIÓN
En los pacientes con MI no es infrecuente observar mejoría de la fracción de eyección (FE) durante el tratamiento médico debido al efecto antiisquémico farmacológico, así como también mejoría espontánea si la disfunción se debe a aturdimiento miocárdico75-77. Tras un procedimiento de RC se observa un aumento significativo (≥ 5%), entre un 2942 y un 65%78 de los pacientes, aunque el mayor beneficio se da en los pacientes con criterios de viabilidad y/o isquemia miocárdica cuando va asociada a una disminución moderada o severa de la FE, sobre todo si la RC no se demora79,80. Entre un 59 y un 92% de los pacientes con MI muestran una mejoría de los síntomas de insuficiencia cardiaca después de la RC75,81. El miocardio hibernado suele asociarse con alteraciones volumétricas y morfológicas del VI que también pueden revertirse después de una RC exitosa82,83. En los estudios de gated-SPECT de perfusión miocárdica la expresión máxima del remodelado ventricular izquierdo corresponde al patrón divergente del ventrículo izquierdo3,84. Al aumentar el intervalo entre el infarto agudo de miocardio y la práctica de la gated-SPECT, aumenta la prevalencia del remodelado del VI.
En los pacientes con MI la presencia de angina crónica previa al infarto, considerada como la que aparece más allá de los 30 días previos al infarto, puede influir significativamente en la extensión de la necrosis, el diagnóstico de VM y el remodelado ventricular. Datos observacionales muestran una prevalencia de angina crónica previa al infarto del 21%, con un efecto protector contra la MI caracterizado por una menor extensión del área necrótica, un menor remodelado ventricular izquierdo y un mayor porcentaje de pacientes con criterios gammagráficos de VM76.
VARIABLES PREDICTORAS DE MEJORÍA DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR IZQUIERDA DESPUÉS DE LA REVASCULARIZACIÓN
En la tabla 542,50,58,69,70,79,85-103 se expone un resumen de las variables predictoras de mejoría de la FE del VI en estudios ecocardiográficos, de resonancia magnética e isotópicos. Estas variables son marcadores directos o indirectos de isquemia, viabilidad y remodelado ventricular izquierdo. En nuestra experiencia50, los pacientes con aumento de la FE ≥ 5% después de la cirugía se caracterizan por tener una mayor prevalencia de enfermedad del tronco común y una mayor carga isquémica gammagráfica previa a la cirugía. En las imágenes de SPECT observamos que una suma diferencial esfuerzo-reposo de puntuación de perfusión ≥ 4 es predictora de un aumento significativo de la FE. Pero es la dilatación ventricular izquierda (volumen telesistólico > 145 ml y/o volumen telediastólico > 190 ml) la variable más significativa de que no hay mejoría de la FE en presencia de VM. Otros autores han observado que en pacientes con menos de 6 segmentos viables (el 35% del VI) y un volumen telesistólico superior a 145 ml, la probabilidad de aumentar la FE post-RC es muy escasa102.
En presencia de hibernación miocárdica, la recuperación contráctil post-RC suele ocurrir relativamente pronto104. Los pacientes que recuperan la función en reposo muestran más reserva contráctil en el estudio de dobutamina previo, y en aquellos que a pesar de tener reserva contráctil no presentan recuperación de la función de reposo, suele haber más isquemia miocárdica previa a la revascularización. Los estudios de ecocardiografía con dobutamina predicen la recuperación de la función ventricular con una elevada precisión, pero pueden subestimar el grado de recuperación tardía105.
VALOR PRONÓSTICO DE LA GATED-SPECT Y LA GATED-PET
Las variables pronósticas que se han descrito en los pacientes con MI se exponen en la tabla 62-4,52,55,106-115. En nuestra experiencia, los más importantes son la edad, no poder practicar una prueba de estrés, la capacidad del esfuerzo, la VM, la isquemia miocárdica, el remodelado ventricular izquierdo y la RC3,4,116,117.
La VM se relaciona significativamente con la mortalidad cardiaca, y su valor pronóstico aumenta aún más cuando se asocia a isquemia miocárdica. Por este motivo es aconsejable adoptar, siempre que el paciente pueda tolerarlo, protocolos de estrés-reposo con la finalidad de no perder información sobre la presencia y la severidad de la isquemia miocárdica, ya sea en la misma región de la necrosis o a distancia.
Otra variable de valor pronóstico es el grado de remodelado del VI. En estudios de gated-PET con FDG se han observado como variables predictoras de mortalidad cardiaca la presencia de un volumen telesistólico ≥ 200 ml o de un volumen telediastólico ≥ 260 ml2. En presencia de VM, el patrón gammagráfico divergente del VI, indicio de aneurisma apical, se relaciona con mortalidad en general y mortalidad cardiaca por insuficiencia cardiaca3,118,119.
En nuestra experiencia4, durante un seguimiento de 2,3 ± 1,2 años de 167 pacientes con MI, la mortalidad cardiaca fue del 17,4% y el criterio gammagráfico de VM fue predictor independiente de esta mortalidad en la gated-SPECT de reposo (p = 0,027; HR = 5,1; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,2-21,4). En los 137 pacientes en los que se pudo practicar gated-SPECT de estrés, los predictores fueron la isquemia + viabilidad gammagráfica (p = 0,026; HR = 3,6; IC del 95%, 1,16-11,2) y una duración del ejercicio ≤ 5 min (p = 0,04; HR = 2,7; IC del 95%, 1,01-7,36). Las variables derivadas de la coronariografía, que se realizó en 111 pacientes, no modificaron significativamente el pronóstico de las variables incruentas (fig. 7).
Fig. 7. Valor pronóstico incremental de muerte cardiaca según las variables independientes obtenidas del análisis multivariable: clínicas (edad > 65 años, no poder realizar una prueba de estrés), de la gated-SPECT de esfuerzo (duración de ejercicio < 5 min, isquemia + viabilidad gammagráfica) y coronariográficas (estenosis coronarias proximales)4. SPECT: Single Photon Emission Tomography.
En un metaanálisis en el que se incluyeron estudios con SPECT, PET y ecocardiograma, se ha observado una estrecha relación entre la presencia de VM y la mejoría significativa de la supervivencia tras un procedimiento de RC; no así en los pacientes sin criterios de VM120. En nuestra serie de pacientes con MI estudiados con gated-SPECT de perfusión miocárdica, hemos observado reultados parecidos, con una mayor MC en los pacientes con criterios de VM que no fueron revascularizados (fig. 8)116,117.
Fig. 8. La mortalidad de causa cardiaca es significativamente superior en los pacientes con criterios gammagráficos de viabilidad no revascularizados que en los pacientes con viabilidad revascularizados y que en los pacientes sin criterios de viabilidad116. nRc: sin revascularización coronaria; nV: no viable; Rc: revascularización coronaria; V: viabilidad.
La toma de decisiones terapéuticas en la práctica clínica se realiza en torno a los síntomas, la isquemia miocárdica, la función ventricular, la presencia de VM, la anatomía coronaria y las comorbilidades. Los pacientes a los que se practica una coronariografía están en general más sintomáticos, tienen una función sistólica del VI más deprimida y un mayor grado de isquemia miocárdica en la SPECT de perfusión miocárdica.
En la práctica, creemos que la decisión de indicar tanto una coronariografía como una RC se basa más en la demostración de isquemia en las imágenes de SPECT, junto con un menor remodelado del VI, que en la presencia de VM. El principal motivo para practicar una coronariografía en los pacientes sin viabilidad es la presencia de isquemia gammagráfica en regiones no necróticas, es decir, la isquemia a distancia. Los procedimientos de revascularización son más frecuentes en los pacientes en quienes la SPECT se practica previa al cateterismo cardiaco, probablemente porque muchas coronariografías dejan de indicarse cuando no se observan criterios de VM ni de isquemia en la SPECT o en la PET.
La otra alternativa terapéutica en los pacientes con MI es la terapia de resincronización cardiaca. Se ha observado que el análisis de fase de la ventriculografía isotópica y de la gated-SPECT y la gated-PET de perfusión miocárdica permite valorar la asincronía del ventrículo izquierdo y seleccionar posibles candidatos para resincronización121-127.
Aproximadamente el 40% de los pacientes sometidos a terapia de resincronización no mejoran los síntomas y/o la función ventricular125. Se ha observado que los pacientes con cicatriz lateral tienen una menor probabilidad de respuesta a la resincronización128-131.
CONCLUSIONES
La MI es una enfermedad con elevada mortalidad cuyo pronóstico está influido básicamente por variables estrictamente cardiacas como la isquemia y la viabilidad miocárdicas, el grado de remodelado ventricular y la tolerancia al ejercicio. Las técnicas de gated-SPECT y gated-PET son herramientas muy apropiadas para el estudio de estos pacientes, ya que aportan información sobre la perfusión y el metabolismo miocárdico, la función sistólica, el remodelado y la sincronía ventricular.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. J. Candell-Riera.
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona.
Pg. Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: jcandell@vhebron.net